Введение. За последние годы в связи с улучшением диагностических возможностей лечебных учреждений частота выявлений доброкачественных очаговых образований печени значительно увеличилась (непаразитарные кисты составляют 5,3-11,8% всех случаев этой патологии, гемангиомы — 0,4-8,2%, абсцессы — до 2%) [1, 2, 4]. Частота диагностических ошибок у больных с абсцессом печени составляет 50-70% [1, 6], вследствие поздней диагностики летальность может достигать 30-80% [3, 5, 6]. Чувствительность и эффективность ультразвуковой диагностики при патологических процессах и кистах печени составляет 91%, компьютерной томографии — 98% [3, 4].
Выбор тактики лечения кист и гемангиом печени также является предметом дискуссии — от динамического наблюдения (при кистах диаметром до 5 см) до резекции печени [3-4]. Каждая из нозологических единиц образований печени имеет множество проблем как диагностического, так и тактического характера. Четких показаний к применению пункционных и лапароскопических вмешательств не существует, поэтому выбор операции при эхинококкозе печени требует тщательной оценки. Не выявлена роль миниинвазивных и лапароскопических операций при лечении таких больных. До сих пор вопросы диагностики и лечения этих пациентов очень актуальны.
Цель работы — сравнительное изучение эффективности открытого хирургического вмешательства и мини-инвазивного усовершенствованного лечения больных с доброкачественными очаговыми образованиями печени.
Материалы и методы. Были собраны материалы о применении современных методов диагностики и хирургического лечения доброкачественных очаговых образований печени. Проведен анализ статистических данных, находящихся в свободном доступе, основанных на историях болезни 340 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ГБУЗ «ГКБ имени В.М. Буянова ДЗМ» г. Москва (данные были собраны за последние 20 лет) [3-4]. Среди них было 215 (63,2%) женщин и 125 (36,8%) мужчин, средний возраст пациентов составил 47,5 ± 2,2 года. С непаразитарными кистами печени (НКП) наблюдалось 164 (48,2%) пациента, с абсцессами — 71 (20,9%), эхинококкозом — 41 (12,1 лет 3%), гемангиомами — 48 (14,1%), аденомой — 12 (3,5%), с локальной узловой гиперплазией — 4 (1,2%) [4].
Применены (в разных сочетаниях) следующие методы исследования: клинико-лабораторные, ультразвуковой (УЗИ), компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), лапароскопия. Для УЗИ использовался сонографический аппарат Dorner-5200 в режиме цветного допплера с датчиками 3,5 и 5 МГц, для КТ — аппарат Siemens. Для лапароскопических вмешательств использовали аппараты и инструменты фирм Wolf и Karl Storz (Германия). При подозрении на эхинококкоз печени использовали реакцию латекс-агглютинации и иммуноферментный анализ [2].
При обследовании наиболее точными методами дифференциальной диагностики доброкачественных образований печени, особенно при их небольшом размере (диаметром до 2 см) является КТ и УЗИ. В клинике выполнены мини-инвазивные хирургические вмешательства 230 пациентам I группы, лапаротомические операции — 110 больным II группы [4].
Анализ и результаты.
Для лечения непаразитарных кист печени (НКП) использовали лапароскопические, открытые операции, а также чрескожные вмешательства под контролем УЗИ или КТ. Пункционный метод лечения целесообразно проводить при кистах или абсцессах (диаметром до 4-8 см) печени, расположенных в глубине паренхимы печени [3].
Показанием к лапароскопическим операциям при НКП считается наличие кист диаметром 5-15 см, локализованных на висцеральной и переднедиафрагмальной поверхностях печени. После этих операций в одном случае наблюдали незначительное кровотечение. Двум пациентам с гемангиомой печени выполнили лапароскопическую атипичную резекцию без осложнений. В полость эхинококковой кисты вводили 86% раствор глицерина или 10-20% хлорида натрия. После этого иссекали стенку кисты с удалением сколексов и хитиновой капсулы, после чего образовавшуюся полость дренировали [3-4].
230 пациентам I группы были выполнены следующие мини-инвазивные вмешательства: пункция, аспирация — 29; пункция, наружное дренирование — 68; лапароскопические операции иссечения передней стенки кисты, деэпителизация остаточной полости, наружное дренирование — 17; иссечение передней стенки кисты, деэпителизация остаточной полости, оментоцистопексия, дренирование — 9; иссечение передней стенки кисты, деэпителизация остаточной полости, дренирование, введение в остаточную полость тромбоцитарного фактора — 38; резекция печени — 31; эхинококкэктомия — 20; перицистэктомия — 7; «идеальная» эхинококкэктомия — 2; энуклеация опухоли — 9. С 2000 года предпочтение отдается малоинвазивным методам хирургического вмешательства [1].
110 больным II группы были выполнены лапаротомические вмешательства: краевая или атипичная резекция печени — 27; эхинококкэктомия — 7; иссечение кисты, оментогепатопексия, дренирование — 8; пункция, дренирование кисты — 2; иссечение кисты, дренирование — 24; дренирование кисты или абсцесса печени — 20; энуклеация гемангиомы — 5; «идеальная» эхинококкэктомия — 3; правосторонняя гемигепатэктомия — 3; левосторонняя гемигепатэктомия — 1; перицистэктомия — 10 [2].
В период с 2010 по 2014 год в клинической практике разработаны и внедрены в практическое здравоохранение несколько новых способов диагностики и малоинвазивного лечения очаговых образований печени.
Способ дифференциальной диагностики очаговых образований печени при спиральной компьютерной томографии включает проведение этого исследования по стандартной методике с дополнительным болюсным контрастным усилением и сравнением изображений с предварительно проведенной трехмерной реконструкцией ультразвукового изображения в режиме серой шкалы [4].
Способ хирургического лечения кисты паренхиматозного органа включает рассечение капсулы кисты по всему диаметру, внутреннюю поверхность обрабатывают ультразвуковым скальпелем. Способ позволяет исключить опасные послеоперационные осложнения и рецидивы кисты, значительно уменьшить раневую поверхность паренхиматозного органа, уменьшить травматичность и срок выполнения операции [3].
Устройство для лапароскопической обработки и дренирования жидкостных образований органов брюшной полости имеет вид тонкостенной трубки с надувными герметизирующими манжетами на рабочем конце. Устройство исключает вытекание жидкости по пункционному каналу за счет надувных манжет, также обеспечивает его надежную фиксацию [6].
В первой группе больных количество послеоперационных осложнений составило 6%, во второй группе — 24,5%. Умерли после операций 3 (1,3%) пациента I группы и 5 (4,5%) пациентов II группы (от полиорганной недостаточности) [4].
Выводы. Мини-инвазивные и усовершенствованные способы лечения позволяют значительно улучшить результаты. Для диагностики доброкачественных очаговых образований печени следует использовать современные методы — УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопию. При гемангиомах печени целесообразно делать энуклеацию или клиновидную резекцию [4]. Малоинвазивные усовершенствованные методы диагностики и лечения с применением новых методик под ультразвуковым и лапароскопическим контролем целесообразно выполнять при НКП, гемангиомах, абсцессах, аденомах и узловых гиперплазиях печени в специализированных хирургических гепатологических центрах. Внедрение новых методов способствуют снижению частоты осложнений и летальности [6].
Список литературы:
- Аксенов И.В. Гемангиома печени: выбор лечения / И.В. Аксенов, А.Н. Федорченко // Хирургия. – 2014. – № 6. – С. 40-42.
- Ничитайло М.Е. Лапароскопическое лечение кавернозных гемангиом печени / М.Е. Ничитайло, А.Н. Литвиненко, О.Н. Гулько // Анналы хир. Гепатологии – 2015. – Т. 7, № 1. – С. 259-260.
- Отарашвили К.Н. Лечение непаразитарних кист печени / К.Н. Отарашвили // Мат-лы ХХП съезда хирургов Россия. Москва. – 2014. – Т.2. – С. 72.
- Хацко В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных по поводу неопухолевых очаговых образований печени / В.В. Хацко, А.Д. Шаталов, Н.К. Базиян // Клин. Хирургия. – 2016. – № 7-8 – С. 124-126.
- Шаталов А.Д. Использование тромбоцитарного концентрата в хирургии доброкачественных очаговых образований печени / А.Д. Шаталов // Мат-лы XXII съезда хирургов Россия. Москва. – 2013. – Т. 2 – С. 233-234.
- Cerwenka H. Is surgery still needed for the treatment of pyogenic liver abscess? / Cerwenka // Dig. Liver Dis, 2018. – Vol. 40, № 8 – P. 697-698.
