ПРЕИМУЩЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ВРОСШЕГО НОГТЯ У ДЕТЕЙ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Введение. Вросший ноготь больших пальцев одной или обеих стоп является распространенным заболеванием в детско-юношеском возрасте, при­водящим к дискомфорту, гнойно-воспалительным осложнениям, снижению физической активности. Заболеваемость больных вросшим ногтем первого пальца стоп составляет в среднем 5-10% от всех амбулаторных больных детского возраста с хирур­гической патологией. Наибольшая обращаемость детей подросткового возраста в возрасте 13-16 лет говорит о взаимо­связи возникновения вросшего ногтя с интенсивным и не всегда пропорциональным ростом тка­ней, с использованием тесной обуви, повышенной статико-динамической нагрузкой.

Этиология вросшего ногтя до сих пор окончательно не изучена. Одни авторы считают вросший ноготь приобретенным заболеванием, а основной причиной его возникновения считают длительное ношение тесной обуви [2], вызывающее давление узкой тесной обуви на большой палец, несоблюдение гигиенических правил, неправильное обрезание угла края ногтя, травма пальца с повреждением ложа ногтя. По мнению других авторов, в основе этиопатогенеза находятся генетическая предрасположенность, аномалии развития стоп – плоскостопие, вальгусное искривление большого пальца [1,6], именно поэтому вросший ноготь является наследственным заболеванием и переда­ется из поколения в поколение [4,8]. По-видимому, вышеперечисленные генетически предопределенные аспекты являются предрасполагающими факторами, а при присоединении травмирующих факторов отмечается медленное вдавление бокового края ногтевой пластинки в мягкие ткани боковых околоногтевых валиков первого пальца, надвигающиеся поверх краев ногтя. При этом плоскость ногтевого ложа визуально суживается с боков, ногтевая пластинка заворачива­ется, проникает в глубину ногтевой бороздки [5]. Околоногтевой валик изъязвляется, разрастаются избыточные грануляции. Создается впечатление врастания свободного края ногтевой пластинки в прилегающие ткани, но на самом деле увеличивающийся ногтевой валик надвигается на край ногте­вой пластинки. Постоянная травматизация ногтевой пластинкой грануляционных тканей создает усло­вие для присоединения вторичной инфекции, обострений воспалительного процесса.

В клинической картине вросшего ногтя выделяют три стадии [3]:

• умеренная инфильтрация, отечность ногтевого валика, отсутствие изменений ногтевой пла­стинки, без гноетечения;
• выраженный отек околоногтевого валика, гиперемия кожи, краевая инфильтрация ногтево­го валика, прикрытие ногтевой пластинки наползающими грануляциями мягких тканей, уплотнение ногтевой пластинки, ее тусклость;
• околоногтевые валики резко отечные, покрыты обширными гипергрануляциями, в случае двустороннего поражения объем фаланги увеличен в 1,5 раза, ногтевая пластинка истончена, она ста­новится ломкой, приобретает патологическую подвижность.

Лечение вросшего ногтя больших пальцев стоп может быть консервативным и хирургическим. Консервативные методы при длительном скрупулезном лечении могут быть эффективны при 1 стадии заболевания, а во 2 стадии дают лишь временное облегчение, преимущественно временно уменьшая вторичный воспалительный процесс. Наличие вросшего ногтя стоп 2-3 стадии является абсолютным показанием к оперативному лечению [7,9].

Предложены десятки способов оперативного и консервативного лечения, включая ультразвуковую и лазерную терапию, однако проблема лечения данного заболевания далека от разрешения [2,4,6,9]. Об этом свидетельствует высокая частота рецидивов, которая при оперативном лечении достигает 10-20%.

Цель: улучшить результаты лечения детей с вросшим ногтем пальцев стоп, оценить возможности и результаты амбулаторного лечения этого заболевания в сравнении со стационарным.

Материалы и методы исследования. С 2003 по 2018 гг. в хирургическом кабинете поликли­ники № 4 СПбГБУЗ «Детское поликлиническое отделение №30» с диагнозом вросшего ногтя первого пальца стоп наблюдались 371 пациент, из них 228 девочек, 143 мальчика (соотношение девочки:мальчики = 1,6:1). При этом у 61 ребенка отмечалось поражение обеих стоп. В работу вошли только дети, нуждающиеся в хирургическом лечении.

Результаты. Длительность заболевания варьировала от 1 до 6 месяцев (303 ребенка) и больше 6 месяцев вплоть до 3 лет (68 детей). Медиальный валик был поражен у 152 стоп, латеральный валик – у 122, в том числе поражение обоих валиков – у 97 стоп (табл. 1).

Таблица 1. Частота врастания ногтевой пластинки на различных сторонах первого пальца стопы

У всех наблюдаемых больных вросший ноготь имел следующие характерные клинические проявления: боль, усиливающая­ся при ходьбе, воспалительный процесс околоногтевого валика, наползающего на боковую по­верхность ногтевой пластинки, гипергрануляции, гноетечение.

Как следует из таблицы 2, наибольшее количество больных было зафикси­ровано с левосторонним поражением стопы, из них девочек было в 1,6 раза больше, чем мальчиков.

Таблица 2. Частота локализации вросшего ногтя на различных стопах.

Из 371 пациента 234 (63%) были направлены для оперативного лечения в стационары города, остальные 137 (37%) оперированы в амбулаторно-поликлинических условиях.

В стационарах города оперативное лечение обычно выполнялось под местной анестезией в день поступления (за исключением 5 детей, у которых по психологическим предпочтениям операция была выполнена под общим обезболиванием на следующий день), в последующие дни ежедневно у всех проводились перевязки, у 190 (81%) проводилась антибактериальная терапия 5 дней после операции, ФТЛ. На амбулаторное лечение пациенты выписывались на 4-8 день после операции, из них 119 (51%) нуждались в продолжении перевязок.

Перед операцией в амбулаторных условиях все пациенты обследовались лабораторно. Были проведены клинические анализы крови, мочи, определение времени свертывания крови и длительности кровотечения. Для подготовки к операции при выраженных воспалительных изменениях проводилось местное лечение в течение 4-5 дней: ванночки с раствором марганцовки или солевые 2-3 раза в день, туалет 3% раствором перекиси водорода, перевязки со спиртовым раствором фурацилина или мазью «Левомеколь». Ежедневно 1 раз туалет и перевязки проводились в поликлинике, 1-2 раза обработка проводилась на дому родителями детей самостоятельно.

Оперативное лечение выполнялось под местной анестезией по Лукашевичу-Оберсту 1% рас­твором лидокаина в количестве до 1 мл/год жизни. Всем детям проводилась краевая резекция ногтевой пластинки, обработка участка ногтевого ложа в области ростковой зоны проводилось путем выскабливания ложкой Фолькмана. У примерно половины детей (70, 51%) операция завершалась накладыванием узловых нерассасывающихся швов атравматическими нитями типа этилон 2/0, шелк 3/0. Швы снимались на 4-5 день после операции, во всех наблюдениях заживление послеоперационной раны отмечалось первичным натяжением. У остальных 67 детей (49%) рана оставлялась открытой, сроки заживления послеоперационной раны ничем не отличались от тех детей, у которых накладывались швы.

Антибактериальная терапия назначалась в редких случаях при невозможности уменьшить воспалительный процесс к моменту операции из-за невыполнения рекомендаций (ванночки, перевязки) – у 10 (7%) детей.

В послеоперационном периоде применялись ежедневные перевязки с антисептическими растворами (хлоргексидин, спиртовой раствор фурацилина). При необходимости лечение дополняли физиотерапевтическим лечением (УВЧ, магнитотерапией).

Длительность наблюдения после операции составила от 6 месяцев до 15 лет (см. табл. 3). Наблюдалось 299 детей, остальные 72 пациента (19,4%) выпали из-под наблюдения из-за смены места жительства и другим причинам, не связанным с поликлиникой. Из наблюдавшихся 299 больных: 179 оперировались в стационарах, а 120 – в условиях поликлиники.

Таблица 3. Результаты отдаленного наблюдения.

• достоверных различий между группами не выявлено (p>0,05)

Как видно из таблицы 3, существенных различий по частоте послеоперационных осложнений (рецидивов), необходимости повторных операций, общей удовлетворенности пациентов и их родителей проведенным лечением, не выявлено.

Учитывая, что стоимость амбулаторного оперативного лечения вросшего ногтя стоп в разы ниже стоимости стационарного лечения, а достоверных различий результатов лечения не выявлено, целесообразно оперативное лечение вросшего ногтя стоп выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях, за исключением единичных наблюдений, когда по психологическим предпочтениям операция должна быть выполнена под общим обезболиванием.

Выводы.

1. Вросший ноготь представляет собой важную социально-медицинскую проблему, так как является причиной нарушения физической активности детей.
2. При вросшем ногте первой стадии рекомендовано проводить активное консервативное лечение.
3. Лечение вросшего ногтя должно быть комплексным и включать в себя хирургическое лече­ние и последующее активное наблюдение.
4. Лечение вросшего ногтя целесообразно проводить в амбулаторно-поликлинических условиях, за исключением единичных наблюдений, когда по психологическим предпочтениям операция должна быть выполнена под общим обезболиванием.

Список литературы

1. Апанасенко, Б.Г. Специализированная амбулаторная хирургия. Санкт-Петербург. 1999. С. 256-258.
2. Глозман, В. Н. Вросшие ногти и их лечение / В. Н. Глозман // Вестник дерматологии и венерологии. – 1970. – № 2. – С.72-76.
3. Мелешевич, М. В. Этиопатогенетические основы хирургического лечения вросшего ногтя: автореф. дис. … канд. мед. наук / М. В. Мелешевич. – Минск, 1985. – 24с.
4. Микусев, И. Е. Пластическая операция при вросшем ногте / И. Е. Микусев // Вестник хи­рургии им. И.И. Грекова. – 1995. – Т. 154, № 3. – С.111.
5. Мокшанов, И. Я. Этиопатогенез вросшего ногтя и его лечение / И. Я. Мокшанов, М. В. Мелешевич // Клиническая хирургия. – – № 4. – С.57-60.
6. Николаева, Е.А. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя. Автореф. дис… канд. мед. наук. – В. Новгород. – 2005. – С.20.
7. Bartlett, R. W. A conservative operation for the cure of so called ingrewing toc-nail / R. W. Bart-lett // J. Am. Med. Ass. – – Vol. 108/15. – Р.1257-1258.
8. Hughes, J. The importance of the toes in walking / J. Hughes, P. Clark, L. Klenerman // Bone Joint Surg. Br. – 1990. – Vol. 72 (2). – Р.245-251.
9. Rothermel, E. Carbon dioxide laser use for certain diseases of the toenails / E. Rothermel, D. B. Apfelberg // Clin. Podiatr. Med. Surg. – – Vol. 4 (4). – P.809-821.