Бронхиальная астма была и остается острой проблемой медицины. За последние годы заболеваемость и тяжесть клинических проявлений резко возросли. Согласно Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы заболевание определяется как “хронический воспалительный процесс в дыхательных путях, ведущий к их обструкции”. Причин бронхиальной астмы много, но суть остается одна — из-за спазма бронхов пациент испытывает дискомфорт при дыхании, одышку и чувство удушья.
Для контроля заболеваемости бронхиальной астмой, ведения таких пациентов была создана Глобальная стратегия по управлению и профилактике астмы — GINA. Она ежегодно публикует обновленные рекомендации по ведению пациентов, основанные на принципах доказательной медицины. В 2019 г в рекомендации GINA также были внесены некоторые изменения, касающиеся преимущественно лечения пациентов с бронхиальной астмой.
Основная цель лечения — это взятие под контроль течения бронхиальной астмы, снижение частоты обострений и уменьшение интенсивности клинических проявлений. Контроль над БА позволяет:
- избегать дыхательного дискомфорта в течение суток;
- вести полноценный образ жизни;
- избегать тяжелых обострений;
- использовать минимальное количество лекарственных препаратов.
Ранее лечение БА начинали с приема бета2-агонистов короткого действия (КБА). Эти препараты быстро и эффективно облегчают приступ астмы, не задерживаются в организме. Однако постепенно были накоплены доказательства, что КБА не предотвращают тяжелых обострений заболевания, а их частое применение, напротив, увеличивает частоту приступов. Поэтому в рекомендациях GINA 2019 применение КБА нежелательно.
Более 3 флаконов КБА в год повышает риск серьезных обострений. Более 12 флаконов — повышенный риск летального исхода БА.
Для контроля обострений GINA предлагает два варианта:
- в момент обострений пользоваться ингаляционными кортикостероидами (ИКС);
- предупреждать приступы с помощью низких доз ИКС, применяемых ежедневно, даже при отсутствии симптоматики.
Основные изменения GINA 2019 касаются лечения легкой формы БА. Изменения эти нацелены на снижение риска тяжелых обострений и летальных исходов, которые могут возникнуть даже у пациентов с легкой формой астмы. Согласно новым рекомендациям, существуют следующие варианты терапии:
- использование в момент обострения комбинации ИКС + формотерол;
- постоянное использование ИКС:
- постоянное использование ИКС + бета2-агонистов длительного действия (ДБА), применение КБА по необходимости;
- постоянная поддерживающая терапия низкими дозами будесонид + формотерол.
Такой подход к лечению бронхиальной астмы называется ступенчатым. Пациент начинает лечение с самой низкой ступени, а переход на следующие шаги определяется выраженностью симптоматики.
- Первая ступень рекомендована пациентам с отсутствием факторов риска и обострениями не чаще двух раз в месяц. Используют комбинацию ИКС+формотерол в момент обострения.
- Вторая ступень показана пациентам с наличием факторов риска. Применяют низкие дозы ИКС постоянно, в момент обострения добавляют КБА.
- Третья ступень показана пациентам с обострениями чаще двух раз в месяц, наличием факторов риска. Используют комбинацию ИКС+ДБА, по необходимости для купирования обострения добавляют КБА.
- Четвертая ступень рекомендована пациентам с неконтролируемой БА. Используют низкие или средние дозы ИКС+ДБА, в момент обострения добавляют КБА.
- Пятая ступень подразумевает более углубленную диагностику у пациентов с неконтролируемой астмой. Тактика лечения определяется после исследования фенотипа. Варианты лечения — препараты тиотропия бромида, моноклональных антител, оральных кортикостероидов.
Лечение рекомендуется начинать как можно раньше после установки диагноза. Причины этому:
- серьезные обострения могут возникать даже при легкой форме астмы;
- низкодозированные кортикостероиды эффективно снижают частоту приступов, уменьшают выраженность клинических проявлений;
- пациенты, использующие низкодозированные ИКС, реже нуждаются в госпитализации для купирования обострений;
- использование ИКС в случае астмы на фоне профессиональных вредностей повышает вероятность полного выздоровления, естественно, при условии прекращения контакта с аллергеном.
Низкие дозы ИКС рекомендуется использовать только при контролируемой астме легкого течения. При неконтролируемой астме показаны средние дозы препаратов. Высокие дозы требуются небольшому количеству пациентов. Следует помнить, что длительное применение высокодозированных ИКС приводит к возникновению местных побочных эффектов, например, кандидозу ротовой полости.
В тактике ведения пациента с БА изменений нет. После назначения терапии пациента наблюдают в течение трех месяцев. Если установлена эффективность терапии, контрольные осмотры проводят каждые 3-6-12 месяцев, в зависимости от тяжести заболевания. После обострения пациент должен обратиться к врачу в течение недели.
В случае установления неэффективности терапии производится переход на следующую ступень. При этом врач должен быть уверен, что пациент четко выполняет все рекомендации, правильно пользуется ингалятором.
Данные изменения основаны на исследованиях 2018 года:
- N Engl J Med — использование ИКС+формотерол на 64% снизило частоту тяжелых обострений в сравнении с комбинацией КБА+формотерол;
- исследование Кристины Баготт из Новой Зеландии, опубликованное в журнале Lancet, показало, что постоянное использование ИКС+формотерол уменьшало выраженность клинических проявлений значительнее, чем использование КБА лишь в момент обострения.
В исследованиях участвовало более 10000 пациентов. Председатель GINA указывает, что врачи должны обсуждать со своими пациентами предполагаемую схему лечения. Пациент должен понять, что ежедневное использование препаратов не приносит вреда, а наоборот, снижает частоту и интенсивность приступов.
Таким образом, обновленные рекомендации GINA 2019 указывают на большую эффективность постоянного лечения низкими дозами ИКС, чем приемом КБА по необходимости.
Список литературы
1 Global Initiative for Asthma. GINA 2019 [Электронный ресурс], 05.07.2019.
URL: https://ginasthma.org.
2 Chuchalin A.G., Khaltaev N., Аntonov N. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation // International Journal of COPD 2014:9 963–974
3 Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», IV издание. — М., 2012 — 182 с.
4 Krahn MD Berka C, Langlois P et al direct and indirect costs of asthma in Canada,1990 Can Med Assoc J 1996; 154:821-831.
5 Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML et al A prospective multicenter study factors associated with hospital admission among adults with acute asthma. Am J Med 2002; 113 :371-378
6 Braman SS, Kaermmerhen JT Intensive care of status asthmaticus: a 10-year
experience. JAMA 1990; 264: 366-368.
7 Salmeron S, Liard R, Elkharrat D et al. Asthma severity adequacy of management in accident and emergency departments in France: a prospective study. Lancet 2001;358:629-635.
8 Krishnan V, Diette GB, Rand CS et al Mortality in patients hospitalized for asthma exacerbations in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2006 15;174(6):633-8.
9 Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы: диагностика и лечение. Palmarium Academic Publishing, 2012, 319 p.
10 Moore W, Meyers D., Wenzel S., Teague G., Li H., et al. Identification of Asthma Phenotypes Using Cluster Analysis in the Severe Asthma Research Program. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Feb 15; 181(4): 315–323
