Актуальность. Несмотря на почти вековую историю изучения проблемы эндокринной офтальмопатии (далее – ЭОП), практически отсутствуют сведения о диагностике ее ранних форм – в научной литературе исследуются симптомы, возникающие в поздние сроки, когда уже присутствуют органические изменения мягких тканей орбиты. Не сегодняшний день не разработан алгоритм обследования и ведения больных с ранними проявлениями ЭОП.
По данным литературы, в 73-93% случаев на фоне заболеваний щитовидной железы (далее – ЩЖ) возникает ЭОП — органоспецифический аутоиммунный процесс, связанный непосредственно с дисфункцией выработки гормонов и проявляющийся изменениями органа зрения и мягких тканей орбиты. Симптомы ЭОП варьируют от отека мягких тканей орбиты, нарушения функции экстраокулярных мышц, периорбитального отека, ретракции век до экзофтальма разной степени, диплопии, вторичную офтальмогипертензии, что вызывая значительный функциональный и косметический дискомфорт. Около 20% пациентов глазные проявления ЭОП беспокоят значительно больше, чем симптомы патологии ЩЖ. Наиболее грозным поздним осложнением ЭОП считается компрессивная оптическая нейропатия, вызванная нарушением кровообращения в сосудах орбиты и зрительного нерва. вследствие сдавления его набухшими мышцами. Цель данной работы — изучить роль комплексного офтальмологического обследования в ранней диагностике эндокринной офтальмопатии.
Оптикопатию по разным данным диагностируют примерно у 10-30% больных с ЭОП; как правило, ее выявляют поздно, когда появляются выраженные изменения на глазном дне со снижением остроты зрения. Примерно 65% пациентов с ЭОП составляют люди трудоспособного возраста 35-60 лет, тогда как возникновение осложнений приводит к стойкой инвалидизации.
Синхронность манифестации эндокринной патологии и ЭОП объясняет частое присутствие глазных симптомов тиреотоксикоза, встречающихся с различной частотой и в различных комбинациях, обусловливающих полиморфность клинической картины заболевания. Эти симптомы облегчают диагностику эндокринного заболевания, но осложняют распознавание истинно аутоиммунного воспаления орбиты. Причины их возникновения дискутируются на протяжении четырех столетий. Одни эксперты полагают, что эти симптомы входят в клинику ранних проявлений ЭОП, и на их основе строят классификацию, другие относят их к «глазным симптомам тиреотоксикоза», принципиально отделяя от клиники истинных ЭОП и призывая медицинское сообщество не обращать на них «особого» внимания. Итак, в настоящее время нет общепринятой классификации ЭОП, которая была бы удобна в клиническом использовании. В зарубежной литературе используется классификация NOSPECS, которая, отражая присутствие отдельных симптомов, не позволяет судить о стадии развития процесса. Используется также классификация CAS (Clinical Activity Score), которая дает возможность оценить не только форму и симптомы поражения орбиты, но и степень активности патологического процесса, однако она не отражает многообразия клинической симптоматики ЭОП и сочетания симптомов. В отечественной медицинской практике чаще используют классификацию ЭОП, введенную А.Ф. Бровкиной.
В данной статье мы предлагаем отталкиваться от трёх ключевых клинических форм ЭОП: тиреотоксический экзофтальм (ТЭ), отечный экзофтальм (ОЭ) и эндокринная миопатия (ЭМ). Первая, как правило, не угрожает зрительным функциям, так как изменения глубоких структур при этой форме не свойственны. ОЭ, который может возникать как первично, так и вслед за тиреотоксическим, диагностируют по значительному уровню выстояния глазных яблок (более 22-23 мм), появлению инфильтрации периорбитальных тканей, диплопии, хемозу конъюнктивы. Увеличение объема глазодвигательных мышц приводит к нарушению подвижности глаза, застойным явлениям в верхушке орбиты, компрессивной оптикопатии. Кроме того, постоянное давление на оболочки глаза со стороны экстраокулярных мышц и нарушение венозного оттока может привести к офтальмогипертензии или вторичной глаукоме.
На ранней стадии ЭОП первые симптомы на которые пациенты обращают внимание — чувство «сухости», непостоянной гиперемии конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь. Другими «ранними» жалобами пациентов могут быть непостоянная диплопия (в основном утром, после сна), отеки век (в основном в утренние часы). При внешнем осмотре следует обращать внимание на: «изумленный» взгляд пациента, светобоязнь, слезотечение, инъекцированность конъюнктивы, отек век, тремор закрытых век. Описанные в литературе признаки начальных форм ЭОП чаще соответствуют картине тиреотоксического экзофтальма. К ним относятся «стеклянный» блеск глаз, ретракция верхнего века, увеличение ширины глазной щели, тремор закрытых век, редкое мигание и пристальный взгляд.
Для ранней диагностики ЭОП важно детальное изучение офтальмологического статуса с применением общепринятых методов – внешнего осмотра, визометрии для дали и близи без коррекции и с коррекцией, биомикроскопии, прямой и обратной офтальмоскопии, тонометрии по Маклакову. С целью установления клинической формы ЭОП проводится определение окулометрических показателей-степени экзофтальма, величины ретракции век, легкости репозиции глаза, объема движений глазных яблок.
Изучение функциональных показателей зрения должно включать сферопериметрию, определение порога электрической чувствительности зрительного нерва и автоматическую компьютерную периметрию с определением контрастной чувствительности зрительного нерва.
У части пациентов для подтверждения ЭОП и исключение опухолевого характера патологии при значительной асимметрии симптомов целесообразно применять методы визуализации структур орбиты-компьютерную томографию и ультразвуковое сканирование. Многими зарубежными авторами установлены ранние КТ-семиотические признаки ЭОП: поражение экстраокулярных мышц в виде расширения (89%), с нечеткими контурами (21%), поражение зрительного нерва (29%), изменение костных структур (11%). Использование КТ в сочетании с другими методами исследования позволяет повысить точность ранней диагностики ЭОП с 56 до 94%. По данным ряда авторов, при офтальмологическом обследовании у пациентов с ЭОП чаще всего выявляются следующие симптомы: ретракция верхнего века – 95,2% пациентов, симптом Грефе (отставание верхнего века при переводе взгляда вниз) – 88,1% пациентов, тремор закрытых век – у 73,8% пациентов, симптом Мебиуса (слабость конвергенции) – у 66,6%.
Пациенты с отечным экзофтальмом в ранних стадиях жалуются на ощущение «распирания» за глазом, слезотечение, тяжесть в глазах. Наиболее частыми симптомами являются отеки, нарушение подвижности глазных яблок и диплопия в крайних отведениях глаз. Часть пациентов указывает на появление интермиттирующего птоза верхнего века, который позже переходит в стойкую ретракцию. Кроме описанных, у пациентов с ЭОП выявляют признаки втяжения глазодвигательного аппарата и отечных явлений орбиты – нарушение репозиции глазных яблок, симптом «креста» (расширение и извилистость эписклеральных сосудов в зоне прикрепления экстраокулярных мышц), белый, а в отдельных случаях – красный хемоз конъюнктивы. У большинства пациентов страдает движение глазных яблок кнаружи, кверху и кнутри — от 10 до 30 градусов.
Врачу-клиницисту при диагностике ранних форм ЭОП всегда следует помнить об индивидуальных и наследственных особенностях строения орбиты – при отсутствие дисфункции ЩЖ может быть зафиксирован экзофтальм до 21-22 мм, поэтому данный показатель должен оцениваться в совокупности других симптомов и в динамике. Также необходимо последовательно обратить внимание на наличие или отсутствие симптомов: Краусса, Дальримпля, Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Розенбаха, Бостона, Зенгера, Жоффруа.
Исследование подвижности глазных яблок по данным литературы показывает, что в норме при отсутствии поражения глазодвигательного аппарата максимальное отведение глаза по каждому из основных меридианов составляет 55°-60°. Таким образом, суммарный объем движений глазного яблока (ОДГЯ) составляет 220°-240°. У пациентов с ЭОП ОДГЯ снижается незначительно (до 5°), но равномерно во все стороны, что может объясняться, во-первых, развитием отека периокулярных тканей, вызывающей у пациентов ощущение «тяжести» в глазах. Во-вторых, дисфункция симпатико-адреналовой системы у пациентов с тиреотоксикозом может вызвать нарушение тонуса мышц у пациентов с ЭОП. Проведение УЗИ сканирования орбиты может показать раннюю патологию ретробульбарного пространства.
Комплексный анализ окулометрических показателей по данным литературы позволяет сделать выводы о том, что ТЭ характеризуется значительной степенью ретракции верхнего века, незначительной степенью экзофтальма и незначительным уменьшением объема движений глазных яблок, что объясняется нарушением функции мышц при отсутствии объективного подтверждения их органического поражения. ОЭ характеризуется значительным увеличением ретракции верхнего века и экзофтальма, нарушением репозиции глаза, а также значительным ограничением подвижности глазных яблок. Это подтверждается фактом наличия отека ретробульбарной жировой клетчатки и утолщения от 1-2 в начальной стадии, до 3-4 прямых глазодвигательных мышц.
Таким образом, исследование физиологических показателей и офтальмоскопической картины у пациентов с ЭОП даёт основания выставить диагноз компрессивной оптической нейропатии в случаях, когда клиника оптиконейропатии явная (снижение остроты зрения до 0,5-0,7, распространение слепого пятна, размытость границ и проминенция зрительного нерва, снижение порогов контрастной и электрической чувствительности). Однако, можно было констатировать начальную компрессионную оптиконейропатию на основе данных контрастной чувствительности (снижение MD меньше-5,0 dB) и офтальмоскопии (стушеванность границ по 2-3 сторонам, гиперемия зрительного нерва) у пациентов, которые ещё не предъявляли жалоб по поводу ухудшения зрения. Как мы видим, использование комплекса офтальмологического обследования с определением окулометрических и физиологических показателей может позволить выявить компрессивную оптикопатию в трети случаев ЭОП. Важно то, что оптикопатию необходимо выявлять в ранней стадии — на этапе расширения ретинальных вен и стушеванности границ зрительного нерва. Это даст возможность своевременно назначить пациентам обоснованное патогенетическое лечение с целью дальнейшего сохранение зрительных функций.
Выводы. 1. Оптикопатию необходимо выявлять в ранней стадии — на этапе расширения ретинальных вен и стушеванности границ зрительного нерва. Это даст возможность своевременно назначить пациентам обоснованное патогенетическое лечение с целью дальнейшего сохранение зрительных функций. Офтальмологическое обследование пациентов с ЭОП должно быть направлено на определение её клинической формы — с этой целью кроме внешнего осмотра обязательно исследование окулометрических показателей – степени экзофтальма, ретракции век, объема движений глазных яблок, методов визуализации глубоких структур орбиты.
2. У пациентов с отечным экзофтальмом признаки компрессивной оптической нейропатии диагностируются на ранних стадиях лишь при использовании комплексного обследования физиологических показателей.
3. Передовые знания о нейрофизиологии зрительной системы, новейшие достижения в цифровой обработке информации, современная компьютерная техника позволяют представить новые диагностические критерии в ранней диагностике нейропатии, однако наиболее информативными исследованиями в обнаружении ранней оптикопатии при ЭОП остаются автоматическая компьютерная периметрия и офтальмоскопия.
Использованные источники:
-
Bakutkin V.V. et al. Using Neural Network for Remote Analysis of the Clinical State in Patients with Endocrine Ophthalmopathy //MEDICINE. – 2020. – Т. 1. – №. 3.
-
Bartalena L. et al. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy //European journal of endocrinology. – 2021. – Т. 185. – №. 4. – С. G43-G67.
-
Graves’ Orbitopathy: A Multidisciplinary Approach — Questions and Answers // Wiersinga, W.M. (Editor)/ Kahaly, G.J. (Editor), Published by S Karger Pub, 2010.
-
Kahaly G. et al. Long-term study of endocrine ophthalmopathy (A retrospective observation of 297 patients) //The Orbit and the Visual Pathway. – De Gruyter, 2020. – С. 238-252.
-
Бакунина Н.А. и др. Применение подходов персонализированной медицины в офтальмологии: эндокринная офтальмопатия //Медицинский алфавит. – 2017. – Т. 2. – №. 20. – С. 5-8.
-
Бровкина А.Ф. // Эндокринная офтальмопатия. — М.: ГЕОТАР -МЕД. – 2004 – С. 210.
-
Бровкина А.Ф. Оптическая нейропатия и отёчный экзофтальм: симптом или осложнение? // Офтальмологические ведомости. — 2020. — Т. 13. — № 1. — С. 71-76.
-
Таскина Е.С. и др. Новые возможности в диагностике эндокринной офтальмопатии (обзор литературы) //Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2017. – Т. 13. – №. 3.
