Витамин В12 (кобаламин) представляет собой водорастворимый витамин, имеющий принципиальное значение в функционировании нервной системы, продукции эритроцитов и синтезе ДНК; он является основным элементом в трех ферментативных процессах: превращении гомоцистеина в метионин; превращении метилмалоновой кислоты в сукцинил коэнзим-А; и превращении 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат, процесс необходимый для синтеза ДНК и продукции эритроцитов [1]. Этот витамин не синтезируется в организме человека и должен регулярно поступать извне с белками животного происхождения или обогащенных зерновых продуктов. Кислота желудочного сока высвобождает витамин В12 из животных белков, после чего он, соединяясь с внутренним фактором, вырабатываемым париетальными клетками желудка, всасывается в терминальном отделе подвздошной киши. Пернициозная анемия, для которой характерно наличие аутоиммунного хронического гастрита, является классическим случаем дефицита витамина В12 [2]. Другими часто встречающимися заболеваниями являются послеоперационное нарушение всасывания, неполноценное питание и нарушение всасывания витамина В12 из продуктов питания [3]. Витамин В12 безопасен в дозировках, тысячекратно превышающих рекомендуемые в качестве составляющих пищевого рациона. Его использование во время беременности также безопасно [4]. Дефицит витамина В12 (кобаламина) является частой причиной мегалобластной анемии, разнообразных нейропсихиатрических симптомов и повышения уровня гомоцистеина, особенно у пациентов пожилого возраста.
Факторами риска дефицита витамина В12 являются длительный прием метформина и ингибиторов протонной помпы. По сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, у пациентов, принимавших метформин значительно повышался риск развития дефицита витамина В12, а также риск обнаружения низкого уровня витамина В12. Эффект увеличивался при увеличении продолжительности терапии. Хотя неизвестно, способно ли профилактическое введение витамина В12 предотвратить развитие дефицита, мониторинг уровня витамина В12 представляется обоснованным.
Начальное лабораторное обследование при подозрении на дефицит витамина В12 должно включать общий анализ крови и определение уровня витамина В12 в плазме. Некоторые сопутствующие состояния могут искажать результаты лабораторного исследования, занижая показатели уровня витамина В12. К таким сопутствующим состояниям относятся прием оральных контрацептивов, множественная миелома, беременность, дефицит фолатов. В противоположность этому, ошибочно нормальный уровень витамина В12 может быть при заболеваниях печени, миелопролиферативных заболеваниях и патологии почек. Уровень витамина В12 выше 350 пг/мл считается достаточным для защиты организма от развития симптомов дефицита В12 [5. 6]. В подтверждении диагноза дефицита витамина В12 нуждаются бессимптомные пациенты из групп высокого риска; пациенты с уровнем витамина В12 у нижней границы нормы (200 – 350 пг/л), при этом имеющие симптомы дефицита витамина В12; пациенты с типичными симптомами, у которых дефицит витамина В12 маловероятен, но нужно однозначно исключить это заболевание. Для подтверждения диагноза дефицита витамина В12 необходимо определять уровень метилмалоновой кислоты и гомоцистеина плазмы. Повышение уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты плазмы являются высокочувствительными признаками дефицита витамина В12.
Классическим гематологическим проявлением дефицита витамина В12 считается мегалобластная макроцитарная анемия с увеличенным средним объемом эритроцита и средней концентрации гемоглобина в эритроците, а в мазках периферической крови обнаруживаются макроовалоциты и гиперсегментированные нейтрофилы [7]. Дефицит фолатов также может быть причиной мегалобластной анемии. Клинически мегалобластная анемия проявляется бледностью, тахикардией, слабостью, утомляемостью и сердцебиением. К часто встречающимся проявлениям патологии нервной системы при дефиците витамина В12 относятся парестезии, мышечная слабость, нарушение походки, когнитивные или поведенческие расстройства. Витамин В12 проникает через плаценту и обнаруживается в грудном молоке. У беременных женщин с низким или пограничным уровнем витамина В12 повышается риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки [8]. Женщины из группы высокого риска или с диагностированным ранее дефицитом витамина В12 должны получать витамин В12 во время беременности или кормления грудью [9].
Лечение клинически проявляющегося дефицита витамина В12 традиционно проводится с помощью внутримышечных инъекций раствора витамина В12 в дозировке 1 мг еженедельно в течение восьми недель, после окончания курса 1 мг внутримышечно ежемесячно пожизненно [1,2]. В случаях лечения мегалобластной анемии ретикулоцитоз обычно развивается в течение нескольких дней, а гематокрит нормализуется в течение нескольких недель [10]. Далеко зашедшая патология нервной системы может не регрессировать под действием заместительной терапии витамином В12 [1].
Список использованной литературы
- Evatt ML, Mersereau PW, Bobo JK, Kimmons J, Williams J. Centers for Disease Control and Prevention. Why vitamin B12 deficiency should be on your radar screen. http://www.cdc.gov/ncbddd/b12/index.html. Accessed August 20, 2010.
- Toh BH, van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Engl J Med. 1997;337(20):1441–1448.
- Andrs E, Federici L, Affenberger S, et al. B12 deficiency: a look beyond pernicious anemia. J Fam Pract. 2007;56(7):537– 542.
- Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academy Press; 1998.
- Carmel R, Green R, Rosenblatt DS, Watkins D. Update on cobalamin, folate, and homocysteine Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 200362–81.
- Stabler SP, Allen RH. Megaloblastic anemias. In: Cecil RL, Goldman L, Ausiello DA, eds. Cecil Textbook of Medicine. 22nd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders; 2004: 1050–1057.
- Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med. 1994;96(3):239–246.
- Molloy AM, Kirke PN, Troendle JF, et al. Maternal vitamin B12 status and risk of neural tube defects in a population with high neural tube defect prevalence and no folic acid fortification. Pediatrics. 2009;123(3):917–923.
- Hay G, Johnston C, Whitelaw A, Trygg K, Refsum H. Folate and cobalamin status in relation to breastfeeding and weaning in healthy infants. Am J Clin Nutr. 2008;88(1):105–114.
- Pfeiffer CM, Caudill SP, Gunter EW, Osterloh J, Sampson EJ. Biochemical indicators of B vitamin status in the US population after folic acid fortification: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2000. Am J Clin Nutr. 2005;82(2):442–450.
