ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДИАСТАЗОМ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

На сегодняшний день цель герниологии, кроме удаления грыж, состоит в необходимости предотвращении рецидива дефекта, а также в восстановлении физиологической функции передней брюшной стенки. Диастаз прямых мышц живота в качестве отдельной патологии, или совместно с пупочными и грыжами linea alba распространённое явление в хирургии. Выполнение грыжесечения без предотвращения расхождения m. rectus abdominis часто приводит к возобновлению грыж. Несмотря на существующее множество аутопластических, протезирующих и комбинированных способов устранения данного дефекта, рецидив наблюдается в более 20% случаев. Поэтому проблема оперативного лечения диастаза прямых мышц живота остается актуальной [1,10].

Из истории хирургического лечения диастаза m. rectus abdominis известны множество методов устранения данной патологии. Наиболее широко распространен интраперитонеальная операция В.П. Вознесенского (1929), которая включает в себя рассечение кожи и отделении апоневроза с последующим вскрытием брюшной полости. Захватывая пальцами m. rectus abdominis sinistra, её выпячивают в рану и прошивают со стороны брюшины. Аналогично прошивают и m. rectus abdominis dextra по всей длине расхождения. Между данными швами накладывают еще один ряд швов, который захватывает m. rectus abdominis более поверхностно, а избыток апоневроза иссекают, накладывая на него непрерывный шов. Известен способ экстраперитонеальной пластики, предложенный Шампионером (Schampioner) (1899), при котором, рассекая кожу, отслаивают от влагалищ прямых мышц живота жировую клетчатку,  по всей длине разреза. На vagina musculi recti abdominis накладывают двухрядные узловые швы, а между ними снова прошивают до тех пор, пока края мышц не сблизятся.

Способ, предложенный А.А. Троицким (1930), предполагает наложение П-образных швов на брюшину и заднюю стенку vagina musculi recti abdominis. Промежутки между швами укрепляют узловыми швами. Если рана находится ниже пупочного кольца (в данном месте апоневроз не образует заднюю стенку vagina musculi recti abdominis), то первый ряд швов накладывают на брюшину и fascia transversalis.

Кроме того, существует операция Н.И. Напалкова (1939), при которой края апоневроза прошивают край в край. Далее у медиального края влагалища прямых мышц делают 2 параллельных разреза переднего листка влагалища. Внутренние края апоневроза сшивают, затем накладывают швы на латеральные края [2].

На сегодняшний день достаточно широко применяют способы с использованием полипропиленовой сетки, наложение которой может осуществляться на/под (onlay/inlay) апоневроз без его ушивания, либо наложение сетки на и под апоневроз (inlay-onlay), а также лапароскопические методы пластики с применением трансплантата.

Однако данные способы имеют некоторые недостатки, определяющие рецидив и способствующие возникновению функциональных нарушений передней брюшной стенки: чаще всего при реконструкции данных мышц требуется доступ в брюшную полость; вскрытие vagina musculi recti abdominis приводит к появлению гематом между передним и задним листками, а так же к возможной атрофии мышц; удвоение данного апоневроза обуславливает невозможность создания прочного рубца; при прошивании мышц происходят атрофические изменения, а их смещение способствует развитию рецидива [3].

Известно, что на клинической базе кафедры OX Астраханского ГМУ пациентам была выполнена операция по предотвращению расхождения прямых мышц живота I-II степени, суть которой заключается в выделении апоневроза и рассечении его по краю влагалища левой прямой мышцы, отступая от края 0,5-1 см, после чего тупым путем отслаивают брюшину с жировой клетчаткой от задней стенки влагалища m. rectus abdominis. Если имеются грыжи linea alba или другие, то выделение грыжевых мешков проводят вместе с отделением брюшины и жировой клетчатки от апоневроза до половины его длины. 1 ряд швов накладывают между сухожилием влагалища левой прямой мышцы и задним листком влагалища правой прямой мышцы живота, сближая таким способом края прямых мышц. 2-м швом закрепляют свободный край апоневроза с правой стороны к передней стенке влагалища левой прямой мышцы на всем протяжении, формируя тем самым linea alba. Данная последовательность техники операции способствует соединению однородных тканей, укреплению передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота, возвращая их в нормальное топографо-анатомическое положение. На протяжении нескольких лет у пациентов осложнений и рецидивов не наблюдалось [4,5,6,11].

Таким образом, предложенная методика при расхождении m. rectus abdominis в сочетании с грыжами белой линии и с грыжами пупочного кольца является малотравматичной, что приводит значительному сокращению осложнений со стороны операционной раны, а сроки подготовки больных к операции в зависимости от степени операционного риска влияет на уменьшение осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Кроме того, данный метод предусматривает восстановление полноценной функции передней брюшной стенки, позволяя ей эффективно участвовать в акте дыхания. Данные особенности операции являются качествами, улучшающими процессы регенерации тканей в области пластики, и способствующими снижению риска послеоперационных осложнений, повышению качества жизни больных.

Пациентам с диастазом m. rectus abdominis II-III степени как в сочетании с пупочными грыжами, так и без них был разработан способ устранения патологии с использованием полипропиленовой сетки. Суть способа заключается в следующем. Выделяется апоневроз, образующий передний листок vagina musculi recti abdominis. С внутренней стороны рассекается апоневроз по краю влагалища левой прямой мышцы живота, без вскрытия последнего. Тупым путем препарируется брюшина с предбрюшинной жировой клетчаткой до середины прямых мышц, формируя два неодинаковых апоневротических лоскута. Затем накладывается на всем протяжении первый ряд швов между полипропиленовой сеткой и медиальным краем прямой мышцы живота с левой стороны и второй ряд швов между полипропиленовой сеткой и задним листком апоневроза прямой мышцы живота с правой стороны. При этом сближаются прямые мышцы живота без вскрытия их влагалища без натяжения. Далее накладывают третий ряд швов, которыми фиксируют свободный край апоневроза с правой стороны к передней стенке влагалища левой прямой мышцы на всем протяжении, формируется белую линию живота. Показания к дренированию пространства над сеткой рассматриваются индивидуально с учётом толщины подкожно-жирового слоя и площади препаровки тканей. Наблюдение за больными в течение года после операции, показало отсутствие осложнений и рецидивов [2,7,8,12].

В последние годы широкое применение получили малоинвазивные методы ликвидации диастаза прямых мышц живота, однако, они носят единичный характер и применяются в настоящее время в очень ограниченном количестве клиник, целенаправленно занимающихся разработкой данной проблемы. Эндоскопические подходы к реконструктивной хирургии сопровождаются известными преимуществами: уменьшением послеоперационных болей, сроков пребывания в стационаре и сроков временной нетрудоспособности. По другой точке зрения имеются некоторые отрицательные стороны, такие как повреждение эпигастральных сосудов, невралгии и др. Поэтому результаты оперативного лечения диастаза прямых мышц живота не могут полностью удовлетворить хирургов [8,13].

При диастазе прямых мышц живота шириной 5-7 см и небольших размерах грыжевого дефекта грыжевой мешок не вскрывают, погружают его в брюшную полость без рассечения linea alba. Рассекают только передние листки vagina musculi recti abdominis в непосредственной близости от мест их соединения с задними листками на всем протяжении диастаза. Сшивают медиальные края рассеченных листков. После чего укладывают на них эксплантат и сшивают латеральные края рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота. Способ позволяет предупредить рецидив грыж [4,14].

Обнаружено, что изолированная пластика пупочной грыжи собственными тканями при наличии диастаза прямых мышц живота сопровождается высоким числом рецидивов грыжи (15,25% у больных с диастазом прямых мышц I степени выраженности и 70,73% — II степени). Аутопластические методы ликвидации диастаза прямых мышц и пластики пупочной грыжи превосходят по эффективности изолированную пластику пупочного дефекта, однако существенно уступают методике, протезирующей внеперитонеальной пластике диастаза прямых мышц и пупочной грыжи (рецидивы отсутствуют). Эффективность аутопластики существенно снижается с увеличением степени диастаза (30,77% рецидивов у больных с диастазом II степени выраженности, 93,75% — у больных с диастазом III степени выраженности). Протезирующая внеперитонеальная пластика диастаза прямых мышц и пупочной грыжи за счет отсутствия рецидивов значительно превосходит по эффективности как изолированную аутопластику пупочной грыжи, так и аутопластические способы ликвидации диастаза [9].

В заключении следует сказать, что операции по устранению диастаза прямых мышц живота должны проводиться крайне ограниченно по особым показаниям после всестороннего осмотра пациента и оценки как ближайших, так и отдаленных результатов операции. Можно утверждать, что отдельное применение какого-либо одного способа является недостаточным для уменьшения количества рецидивов заболевания. Устранение диастаза прямых мышц и восстановление белой линии живота, как связующего звена, обеспечивающего нормальную работу сложного механизма передней брюшной стенки является одним из важнейших вопросов современной герниологии.

Использованные источники:

1. Бондарев В.А., Зурнаджьянц В.А., Топчиев М.А. Альтернативный подход к хирургическому лечению диастаза прямых мышц живота // Медицинский вестник Юга России. 2014. №4.
2. Плегунова С.И., Зотов В.А., Побережная О.О. Варианты техник в абдоминопластике: исторический экскурс и современный взгляд на расположение операционных разрезов // Фундаментальная и клиническая медицина. 2018. №1.
3. Топчиев М.А. и др. Отдаленные результаты лечения диастаза прямых мышц живота в сочетании с вентральными грыжами // Астраханский медицинский журнал. 2016. №1.
4. Дыньков С.М. и др. Способ хирургического лечения диастаза прямых мышц живота и срединных послеоперационных вентральных грыж и их сочетания. Патент на изобретение RUS 2410041 24.01.2008
5. Топчиев М.А., Бондарев В.А., Сердюков М.А. Способ хирургического лечения при диастазах прямых мышц живота. Патент на изобретение RUS 2393789 25.05.2009
6. Топчиев М.А., Бондарев В.А., Эльдеров С.Ш. Сравнительные аспекты методов устранения диастаза прямых мышц живота // Астраханский медицинский журнал. 2010. №4.
7. Нурмагомедов А. Г., Топчиев А. М., Чотчаев М. К. Результаты хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота//Перитонит от А до Я (Всероссийская школа). – 2016. – С. 758-761.
8. Топчиев М. А. и др. Результаты хирургического лечения больных с диастазом прямых мышц живота в сочетании с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами в зависимости от способа операции и сроков предоперационной подготовки//Вестник неотложной и восстановительной хирургии. – 2016. – Т. 1. – №. 3. – С. 470-477.
9. Юрасов А. В. и др. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2014. – Т. 7. – №. 4. – С. 309-314.
10. Akram J., Matzen S. H. Rectus abdominis diastasis //Journal of plastic surgery and hand surgery. – 2014. – Т. 48. – №. 3. – С. 163-169.
11. Barbosa S., de Sá R. A. M., Velarde L. G. C. Diastasis of rectus abdominis in the immediate puerperium: correlation between imaging diagnosis and clinical examination //Archives of gynecology and obstetrics. – 2013. – Т. 288. – №. 2. – С. 299-303.
12. Sperstad J. B. et al. Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain // Br J Sports Med. – 2016. – С. bjsports-2016-096065.
13. Van de Water A. T. M., Benjamin D. R. Measurement methods to assess diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM): a systematic review of their measurement properties and meta-analytic reliability generalisation //Manual therapy. – 2016. – Т. 21. – С. 41-53.
14. Benjamin D. R., Van de Water A. T. M., Peiris C. L. Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review //Physiotherapy. – 2014. – Т. 100. – №. 1. – С. 1-8.
15. Bondarev V.A., Zurnadzh’janc V.A., Topchiev M.A. Al’ternativnyj podhod k hirurgicheskomu lecheniju diastaza prjamyh myshc zhivota // Medicinskij vestnik Juga Rossii. 2014. №4.
16. Plegunova S.I., Zotov V.A., Poberezhnaja O.O. Varianty tehnik v abdominoplastike: istoricheskij jekskurs i sovremennyj vzgljad na raspolozhenie operacionnyh razrezov // Fundamental’naja i klinicheskaja medicina . 2018. №1.
17. Topchiev M.A. i dr. Otdalennye rezul’taty lechenija diastaza prjamyh myshc zhivota v sochetanii s ventral’nymi gryzhami // Astrahanskij medicinskij zhurnal. 2016. №1.
18. Dyn’kov S.M. i dr. Sposob hirurgicheskogo lechenija diastaza prjamyh myshc zhivota i sredinnyh posleoperacionnyh ventral’nyh gryzh i ih sochetanija. Patent na izobretenie RUS 2410041 24.01.2008
19. Topchiev M.A., Bondarev V.A., Serdjukov M.A. Sposob hirurgicheskogo lechenija pri diastazah prjamyh myshc zhivota. Patent na izobretenie RUS 2393789 25.05.2009
20. Topchiev M.A., Bondarev V.A., Jel’derov S.Sh. Sravnitel’nye aspekty metodov ustranenija diastaza prjamyh myshc zhivota // Astrahanskij medicinskij zhurnal. 2010. №4.
21. Nurmagomedov A. G., Topchiev A. M., Chotchaev M. K. Rezul’taty hirurgicheskoj korrekcii diastaza prjamyh myshc zhivota//Peritonit ot A do Ja (Vserossijskaja shkola). – 2016. – S. 758-761.
22. Topchiev M. A. i dr. Rezul’taty hirurgicheskogo lechenija bol’nyh s diastazom prjamyh myshc zhivota v sochetanii s gryzhami beloj linii zhivota i pupochnymi gryzhami v zavisimosti ot sposoba operacii i srokov predoperacionnoj podgotovki//Vestnik neotlozhnoj i vosstanovitel’noj hirurgii. – 2016. – T. 1. – №. 3. – S. 470-477.
23. Jurasov A. V. i dr. Otdalennye rezul’taty operativnogo lechenija bol’nyh s pupochnymi gryzhami i diastazom prjamyh myshc zhivota //Vestnik jeksperimental’noj i klinicheskoj hirurgii. – 2014. – T. 7. – №. 4. – S. 309-314.
24. Akram J., Matzen S. H. Rectus abdominis diastasis //Journal of plastic surgery and hand surgery. – 2014. – T. 48. – №. 3. – S. 163-169.
25. Barbosa S., de Sá R. A. M., Velarde L. G. C. Diastasis of rectus abdominis in the immediate puerperium: correlation between imaging diagnosis and clinical examination //Archives of gynecology and obstetrics. – 2013. – T. 288. – №. 2. – S. 299-303.
26. Sperstad J. B. et al. Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain //Br J Sports Med. – 2016. – S. bjsports-2016-096065.
27. Van de Water A. T. M., Benjamin D. R. Measurement methods to assess diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM): a systematic review of their measurement properties and meta-analytic reliability generalisation //Manual therapy. – 2016. – T. 21. – S. 41-53.
28. Benjamin D. R., Van de Water A. T. M., Peiris C. L. Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review //Physiotherapy. – 2014. – T. 100. – №. 1. – S. 1-8.