Анализ и обсуждение. Впервые эндокринная офтальмопатия была описана американским профессором Клером Уильямом Грейвсом в 1776 г. Болезнь является выраженным осложнением гипертиреоза и приводит к патологическим изменениям в жировой клетчатке глазного яблока, мышечном и придаточном аппаратах глаза. В деформационные процессы также вовлекаются роговица и зрительный нерв [1]. Обычно офтальмопатия Грейвса проявляется вместе с симптомами диффузного токсического зоба либо через 18 месяцев после гипертиреоза. Описаны случаи возникновения эндокринной офтальмопатии за многие годы до манифестации гиперфункции щитовидной железы [2]. Специалисты кафедры внутренних болезней и эндокринологии Университетской больницы Орхуса (Дания) выявили распределение офтальмопатии Грейвса среди ряда возрастных групп. Так, учёными было установлено, что среди больных эндокринной офтальмопатией менее 2% приходится на лица в возрасте от 20 до 40 лет и 8% на пациентов от 40 до 60 лет [3].
Патогенез офтальмопатии Грейвса не до конца изучен. На данный момент центральным звеном в развитии болезни принято считать Базедову болезнь. Она развивается при гиперпродукции специфических антител, которые активируют рецепторы тиреторопного гормона на поверхности эпителиоцитов щитовидной железы [2, 3]. Данное обстоятельство приводит к ряду других патологических явлений. К ним относятся: хроническое воспаление периорбитальных мягких тканей, гиперплазия жировой ткани и гиперпродукция гликозаминогликанов фибробластами глазницы. Вследствие накопления гликозаминогликанов, разрастания мягких тканей и постоянной компрессии периорбитального пространства в нём снижается продуктивность венозного оттока, развивается застойный отёк [4]. Среди мощных стимуляторов риска развития офтальмопатии Грейвса исследователи также выделяют курение. По сравнению с некурящими пациентами, лица, имеющие пристрастие к никотину, имеют в 7,7 раз больше шансов в будущем пострадать от тяжёлой формы эндокринной офтальмопатии. Кроме того, болезнь у курильщиков является более стабильной к иммунотерапии. Считается, что причина подобных результатов лежит в неспецифическом подавлении сигаретной продукцией активности Т-киллеров, нарушениям гуморального и клеточного иммунитета. Определённую роль в этиологии офтальмопатии Грейвса играют токсины сигарет и травмы, полученные слизистой решётчатого лабиринта от пепла [5]. Элементом многих клинических проявлений болезни служит повышенное внутриглазное давление, возникающее при гиперплазии мягких тканей орбиты (в основном ретробульбарной жировой клетчатки и нижней прямой мышцы) [2].
Основными симптомами офтальмопатии Грейвса являются ретракция верхнего века, отёк и эритема периорбитальных тканей и конъюнктивы, проптоз. Более половины пациентов жалуются на светобоязнь, избыточное слезотечение, чувство тяжести в орбите, двоение в глазах, ощущение песка и сухости конъюктивы. К болезни от 3 до 5% пациентов присоединяется интенсивная боль, вызванная хроническим воспалением и эрозивными изъязвлениями роговицы. Часто (до 70% всех случаев) орбитальная офтальмопатия протекает как асимметричное двустороннее заболевание, что удаётся выявить методами магнитно-резонансной или компьютерной томографии [2].
Ведение пациентов с офтальмопатией Грейвса зависит от степени тяжести офтальмопатии, которая варьирует в зависимости от качества жизни пациента и угрозы потери им зрения. Для оценки тяжести эндокринной офтальмопатии специалисты используют две классификации. Первая – VISA (Vision, Inflammation, Strabismus, Appearance) не разделяет офтальмпопатию Грейвса на стадии, но позволяет оценить степень прогрессии болезни. В её основе лежат 4 параметра: изменения зрения (V), воспаление/застой (I), косоглазие/нарушение подвижности (S) и внешний вид пациента (A). Глобальной оценкой является 20-балльная шкала. Она представлена суммой систем, участвующих в развитии эндокринной офтальмопатии и оцененных независимо друг от друга: зрение – 1 балл; воспаление – 10 баллов; косоглазие – 6 баллов (диплопия – 3 балла, ограничение подвижности – 3 балла); внешний вид – 3 балла. Зрение оценивается через остроту зрения, зрачковые рефлексы, цветовое зрение, поля зрения, исследование зрительного нерва и зрительные вызванные потенциалы. Оценка воспаления производится с учётом таких жалоб, как боль в покое и при движении глаз, её суточные вариации; карункулярный отек, хемоз, покраснение конъюнктивы, покраснение век и отёк век. Косоглазие включает в себя три аспекта: диплопию, дукцию и ограничение подвижности глазных яблок. Внешний вид оценивает такие критерии, как экзофтальм, лагофтальм, проптоз, изменения ретракции век, наличие или отсутствие жировых карманов. Умеренным воспалительным индексом считается количество баллов от 4 до 10; в данном случае пациенты будут находиться на консервативном лечении [4] (кортикостероиды, метилпреднизолон [7], комбинированная терапия циклоспорином, моноклональными антителами, азатиоприном; метотрексатом; возможна орбитальная лучевая терапия [4]) Пациентам с более высокими баллами (выше 10) или с признаками прогрессирующего воспаления предлагается более агрессивная терапия, включающая в себя в том числе и хирургическое вмешательство. Вторая классификация была разработана компанией EUGOGO в 1999 году. Она является базисом для определения степени эндокринной офтальмопатии. Активность развития патологии оценивается модифицированной Клинической оценкой активности (Clinical Activity Score, CAS). Она основана на 4 классических признаках воспаления – боли, покраснении, отёке и нарушении функции. Оценивание происходит по 10-балльной шкале, на каждый элемент приходится одинаковое максимальное количество баллов. Полученные данные позволяют выделить три степени офтальмопатии Грейвса – лёгкую, средней тяжести и тяжёлую (угрожающую зрению). Лёгкая степень предполагает минимальное влияние на жизнь пациента. Характеризуется минимальной ретракцией век, слабым воспалением периорбитальных тканей, экзофтальмом, переходящей диплопией либо её отсутствием. Офтальмопатия средней тяжести обычно значительно влияет на повседневную жизнь больных. На этой стадии возможно применение иммуносупрессоров в случае прогрессирующего воспаления либо хирургическое вмешательство, если воспаление носит неактивный характер. Изменения на данной стадии заключаются в вытягивании век (более, чем на 2 мм), умеренном или тяжелом поражении периорбитальных тканей, экзофтальме (более 3 мм в диапазоне для расы и пола), непостоянной или постоянной диплопии. Тяжёлая степень эндокринной офтальмопатии носит название дистрофической оптической нейропатии. Данная степень требует срочного хирургического вмешательства, поскольку быстро прогрессирует и приводит к неизбежному повреждению зрительного нерва, как следствие, к слепоте. Симптомами являются разрушение роговицы, хемоз, покраснение конъюнктивы, отёк век, набухший карункул, ретробульбарная боль в покое и при движении глаз, суточная вариабельность боли, воспалительный балл 9/10, проптоз (более 2 мм), оптическая нейропатия и экстраокулярное мышечное ограничение (3/3 балла прогрессирования) [4]. Учёные из EUGOGO провели исследования с целью выявить распространённость каждой степени болезни. Среди всей когорты пациентов, состоящей из 255 человек, 20% имели лёгкую степень офтальмопатии Грейвса, 5,8% имели заболевание средней тяжести, 0,3% имели дистрофическую оптическую офтальмопатию. Остальное (73,7%) пришлось на самые ранние этапы болезни, не вызвавшие значимых глазных поражений. Из 237 пациентов, подвергшихся 18-месячному наблюдению при или после приёма антитиреоидных препаратов, у 5 человек (2,6%) заболевание со средней степени перешло в тяжелую. Этим больным было показано хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии [6].
К оперативным методам лечения офтальмопатии Грейвса относят орбитальную декомпрессию, необходимую для избавления от проптоза, исправление косоглазия посредством искусственного ограничения движения глаз и блефаропластику, как последний шаг в физиологической и косметической реабилитации пациентов с офтальмопатией Грейвса [4].
Впервые костная декомпрессия орбиты при лечении эндокринной офтальмопатии была применена в 1991г. A. Dollinger. Суть данной операции сводится к удалению одной или более стенок орбиты для создания дополнительного пространства для увеличенных в объеме мягких тканей. Проведение орбитальной декомпрессии является единственным способом предотвратить атрофию зрительного нерва, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной. Выделяют несколько видов декомпрессии: медиальная и латеральная (при удалении соответствующей стенки орбиты), сбалансированная (одновременное удаление медиальной и латеральной стенок), декомпрессия 3-х стенок (удаление медиальной, латеральной и нижней стенок). Данная методика эффективна, поскольку в большинстве случаев наблюдается улучшение зрения. Однако конечный результат будет зависеть от стадии, на которой проведено хирургическое вмешательство [8]. Наиболее частым осложнением костной декомпрессии является хирургически индуцированная диплопия, причём 38-60% диплопии развивается после удаления медиальной стенки глазницы. Более эквивалентное смещение мягких тканей в послеоперационном периоде обеспечивает сбалансированная декомпрессия, позволяющая добиться уменьшения процента осложнений. К подвиду костной декомпрессии относят пристеночную декомпрессию. Данная операция заключается в удалении избыточной жировой ткани со стенок глазницы без повреждения кости [4].
К основным целям хирургии косоглазия относится выравнивание двух глаз для восстановления бинокулярной функции, увеличения площади поля зрения без диплопии и обеспечения нормальной фузии. При эндокринной офтальмопатии принято проводить удаление частей фиброзированных мышц. Особенностью операции является отсутствие изменения места прикрепления мышц к глазному яблоку. При коррекции вертикальных отклонений обычно резецируют нижнюю прямую мышцу, для горизонтальных используют пересечение медиальной мышцы глаза. Прогноз при своевременном лечении благоприятный, однако, возможны осложнения в виде остаточного двоения зрения при периферийных положениях взгляда. К другим серьёзным осложнениям относят инфицирование раны, перфорацию склеры, отслойку сетчатки. При несвоевременном лечении возможна необратимая потеря зрения [4, 9].
Блефаропластика (хирургическая ретракция век) рекомендуется при стягивании верхнего и нижнего века более, чем на 1 см, наличии боковых выпячиваний и асимметрии глазных щелей. Процедура проводится под местной анестезией и редко вызывает серьёзные осложнения (наиболее распространённые травмы – установление неправильного уровня век, мышечные дисфункции, повторное воспаление орбиты). Коррекция верхнего века обычно не требует использования имплантатов. Возможны несколько основных вариантов пластики. Первый осуществляется через передний доступ (продольный разрез кожной складки века), является малотравматичным и легко выполнимым. На верхнее веко накладывают один шов-держалку и выворачивают. Рассекают конъюнктиву у ресничного края хряща. Один конец апоневроза фиброзированной m. levator anguli oculi на уровне основания отсекают от хряща, прошивают тремя нитями из биоматериала «Аллоплант», удлиняя мышечный фрагмент на необходимый коэффициент. Три точки фиксации необходимы для правильного движения верхнего века. Мышцу фиксируют к месту прикрепления сухожилия. Таким образом достигается необходимая высота век. В редких случаях может использоваться латеральная тарзорафия. Данная операция не пользуется популярностью среди хирургов, поскольку её результатом является придание латеральному углу глаза округлой или тупой формы, что вызывает повторную ретракцию верхнего века. Возможно устранение ретракции верхних век посредством рассечения апоневроза m. levator anguli oculi и мышцы Мюллера. Однако при разрезе, слишком медиальном по отношению к апоневрозу, возможна гиперкоррекция и уплощение медиального контура верхнего века. Второй вариант предполагает задний внутренний конъюктивиальный доступ и иссечение мюллеровской мышцы. Способ обозначает и пересечение ветвей n. lacrimalis, что позволяет снизить продукцию секрета слёзной железой. Как исход операции – гипоэффект или гиперэффект. Пластика нижнего века имеет несколько показаний. К ним относят слабость нижней части тарзо-орбитальной септы (вместе с мышцами удерживает параорбитальную жировую ткань внутри глазницы) и выпадение клетчатки наружу в виде «мешков». Производят вправление или частичное удаление жировых грыж и через трансконъюктивиальный разрез заново пришивают септу к краю глазницы. Ещё одним показанием является снижение тонуса нижнего века вследствие его удлинения. Веко удлиняется обычно при неплотном прилегании к глазному яблоку. Для коррекции данного дефекта часть хряща и слизистой оболочки удаляется в виде клина, после чего послойно ушивают рану [4, 9, 10, 11].
Заключение: Эндокринная офтальмопатия – это прогрессирующее заболевание тканей орбиты и самого глаза на фоне аутоиммунного поражения щитовидной железы. Заболевание представляет клинический интерес для эндокринологии и офтальмологии в силу своей редкости и малоизученности. Лечение эндокринной офтальмопатии различается в зависимости от того, на какой стадии находится болезнь. Для определения степени тяжести офтальмопатии Грейвса используют две системы классификации – VISA и EUGOGO – , которые позволяют специалистам отслеживать динамику развития болезни и назначать адекватное лечение. Офтальмопатия способна трансформироваться в дистрофическую оптическую нейропатию, требующую немедленного хирургического вмешательства, поскольку данная патология угрожает зрению и может привести к слепоте. Основными методами хирургического лечения служат костная декомпрессия орбиты, исправление косоглазия и блефаропластика. Данные операции являются эффективными и доступными, однако в случае оказания несвоевременной помощи пациенту или очень тяжелых форм болезни возможны её рецидивы. Это позволяет сказать, что изучение проблемы эндокринной офтальмопатии, разработка как консервативных, так и хирургических методов лечения патологии является актуальной задачей медицинской науки.
Список литературы:
- Шеремета М.С. «Эндокринная офтальмопатия: диагностика, особенности течения после радиоиодтерапии болезни Грейвса». [автореферат]. Москва, 2010.
- Bahn R.S. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010 Feb 25; 362(8): 726–738. doi: 10.1056/NEJMra0905750.
- Berman D.C., Pedersen I.B., Andersen S. et al. Incidence and Clinical Presentation of Moderate to Severe Graves’ Orbitopathy in a Danish Population before and after Iodine Fortification of Salt. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jul; 97(7): 2325–2332. doi: 10.1210/jc.2012-1275
- Barrio-Barrio J., Sabater A.L., Bonet-Farriol E. et al. Graves’ Ophthalmopathy: VISA versus EUGOGO. Classification, Assessment, and Management. J Ophthalmol. 2015; 2015: 249125. doi: 10.1155/2015/249125.
- Prummel M.F., Wiersinga W.M. Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA. 1993 Jan 27;269(4):479-82.
- Tanda M.L., Piantanida E., Liparulo L. et al. Prevalence and natural history of Graves’ orbitopathy in a large series of patients with newly diagnosed graves’ hyperthyroidism seen at a single center. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Apr;98(4):1443-9. doi: 10.1210/jc.2012-3873.
- Penta L., Muzi G., Cofini M. et al. Corticosteroids in Moderate-To-Severe Graves’ Ophthalmopathy: Oral or Intravenous Therapy? Int. J. Environ. Res. Public Health 2019, 16 (1), 155; https://doi.org/10.3390/ijerph16010155.
- Исмаилова Д.С., Груша Я.О. Костная декомпрессия орбиты в лечении эндокринной офтальмопатии. Вестник офтальмологии 5, ч. 2, 2019; 248-253. https://doi.org/10.17116/oftalma2019135052248.
- Eckstein A., Schittkowski M., Esser J. Surgical treatment of Graves’ ophthalmopathy. June 2012, Pages 339-358June 2012, Pages 339-358. https://doi.org/10.1016/j.beem.2011.11.002.
- Салихов Э.А., Салихов А.Ю., Лихванцева В.Г. и др. Способ устранения ретракции верхнего века при эндокринной офтальмопатии. [патент]. RU 2 442 552 C1. Патентообладатель: Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова (МГУ); 2012.
- Krassas G., Virsinga V. Modern concepts of diagnosis and treatment of endocrine ophthalmopathy. Thyroid international 4 – 2005.
