ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ БЛЕДНОЙ ПОГАНКОЙ

Введение: Бледная поганка (лат. Amanita phalloides), семейство Мухоморовые (лат. Amanitaceae), порядок Пластинчатые (лат. Agaricales). Данный гриб относится к смертельно ядовитым гепатотоксическим грибам. По данным ВОЗ ежегодный процент обращений людей за медицинской помощью с острым отравлением бледной поганкой остается на высоком уровне, так в Санкт Петербурге и Ленинградской области он составляет 7 % от общего количества отравлений этим грибом в России. В основном он произрастает в южных регионах и распространён во всем мире: Европе, Африке, Южной и Северной Америке, Австралии, Новой Зеландии.  По статистике с отравлением аманитотоксином бледной поганки связано 90-95% случаев смерти в результате отравления грибами в мировом масштабе. Согласно международной классификации болезней, острое отравление бледной поганкой относится к токсическому действию ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах (Т62.0). [10, МКБ-10]

 Первопричиной отравлений являются ошибочные определения видов грибов.  На количество ошибочного употребления грибов при самостоятельном сборе приходится 85%.  Чаще всего «грибники» путают шампиньоны и некоторые виды сыроежек с бледной поганкой. [8, с. 21] Amanita phalloides имеет отличительные признаки: мешковидное влагалище у основания ножки, часто глубоко заходящее в землю, кольцо в форме манжетки в верхней трети ножки. [3, с. 115] Специфика отравления заключается в длительной невозможности выявления симптомов и тяжести течения, что приводит к необратимым повреждениям жизненно важных систем организма, вследствие этого имеет значение ранняя диагностика и экстренное начало терапевтических мероприятий.

Цель: Анализ современных представлений об особенностях клиники, диагностики и лечения острых отравлений бледной поганкой.

Материалы и методы исследования: Проведен анализ данных отечественной и зарубежной литературы, медицинских карт пациентов Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И. И. Джанелидзе, а также статистических данных ВОЗ о различных методах диагностики и лечения острых отравлений бледной поганкой.

Результаты и обсуждения: В 2018-2020гг. в отделении лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе находилось 80 пациентов с острыми отравлениями грибами. Из них у 7 пострадавших (8,8%) было выявлено отравление ядами бледной поганки. Возраст больных находился в диапазоне от 20 до 65 лет и составил в среднем 42 года.  Мужчин – 3, женщин – 4. Отравления произошли вследствие употребления в пищу грибов, внешне похожих на шампиньоны (2), белый гриб (3), неизвестного происхождения (2).

Всем пациентам при поступлении были назначены следующие лабораторные исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенологическое исследование грудной клетки, биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи.  Назначалась инфузионно-детоксикационная и гепатопротективная терапия 4 пациентам, остальные отказались от выписного эпикриза и дальнейшего лечения. По классификации Е.А. Лужникова, согласно которой у 2 пациентов наблюдалась 3 степень поражения печени, у одного из которых развилась «печёночная кома», у 4 пациентов 2 степень – средняя с выраженным гастроэнтеритом, 1 степень – лёгкая, имелась у одного пострадавшего с развившейся гепатопатией   с отсутствием ярких клинических признаков поражения печени.

Тяжёлое течение болезни в результате острого отравления с развитием комы обусловливает целесообразность поиска комплексного подхода к лечению, которое включает в себя коррекцию артериального давления, восстановление водно-электролитного баланса с использованием форсированного диуреза, применение энтеросорбции и плазмафереза. [1, с. 7] Все пациенты, поступившие в отделение скорой помощи имени И. И. Джанелидзе, с подозрением на отравление бледной поганкой, отмечали боли в эпигастрии, тошноту, многократную рвоту и диарею уже спустя 4,5-8 часов после перорального употребления грибов. При осмотре: бледные и сухие покровы, аускультативно дыхание жесткое отмечалось у всех 7 пациентов. До момента начала инфузионной и гепатопротективной терапии данные лабораторных исследований показали: биохимический анализ крови – значительное повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), повышение глюкозы, креатинина. Ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы у 5 пациентов показало диффузные изменения воспалительного характера, у одного пациента – жировой гепатоз, хронический панкреатит и гепатомегалию, у одного пациента – УЗИ почек выявило наличие конкрементов в почках и диффузные изменения. Так, у одного из 7 пациентов спустя 3 дня от момента поступления в отделение, отмечались улучшения в самочувствии, однако, на 4 день динамика показала отрицательные нарастания токсического гепатита, вызванного фаллоидиновым и аманитиновым синдромами. У двух из семи пациентов наблюдалось аналогичное повышение уровня АЛТ и АСТ на 3-4 день с момента отравления, АЛТ у первого пациента составила – 6578,5 (Ед/л); АСТ (Ед/л) – 4464,7 и помутнение сознания с дальнейшей комой на 6 день. У второго пациента АЛТ – 3041,7 (Ед/л); АСТ (Ед/л) – 2416. Динамика показателей АЛТ и АСТ у обоих пациентов представлена на рисунках 1 и 2 соответственно, данные основных клинико-лабораторных показателей представлены в таблице №1.

Рисунок 1. Динамика показателей АЛТ и АСТ в крови у умершего пациента с отравлением бледной поганкой тяжелой степени.

          Рисунок 2. Динамика показателей АЛТ и АСТ в крови у выжившего пациента с отравлением бледной поганкой тяжелой степени.

Высокая токсичность бледной поганки обусловлена наличием аманитотоксинов и фаллотоксинов. Аманитотоксины – это замкнутые в двойное кольцо 8 аминокислотных остатков при этом «внешнее» и «внутреннее» кольца соединены серным мостиком, при разрушении которого аманитотоксины становятся нетоксичными. Токсины связывают фермент РНК-полимеразу I, II, III типов, что ведет к нарушению синтеза белка и лизису клетки. [2, с. 38] Вероятная летальная доза (для взрослого) аманитина и фаллоидина составляет 1 гриб. [9, с. 919] Фаллотоксины – менее ядовитые, по сравнению с аманитотоксинами, но действующие быстрее. Данные вещества наиболее негативное действие оказывают на гепатоциты печени и энтероциты кишечника. Тяжесть токсического процесса связана с особенностями токсикокинетики аманитинов. После всасывания в стенке кишечника альфа-аманитин первично поступает во внутриклеточный цикл в гепатоцитах печени, далее выводится с желчью в полость кишечника и снова поступает через его стенку в печень по системе воротной вены, что приводит к многократной циркуляции «яда» в организме. 

           Первым симптомом клинического проявления является острый токсический гастроэнтерит (ГЭ) – с продолжительностью от 6 до 12 и более часов. Возникают значительные потери жидкости организмом, которые приводят к обезвоживанию и развитию гиповолемического состояния.  У пациентов отмечались такие симптомы, как жажда, слабость, судороги, снижение артериального давления. При первых проявлениях отравления в качестве метода стимуляции естественных процессов детоксикации необходимо выполнить очищение желудочно-кишечного тракта несколькими способами: рвотные средства, промывание желудка, промывание кишечника, слабительные средства. [6, с. 19] После окончания гастроэнтерита наступает «мнимое благополучие», которое длится около 2-5 суток, в этот период состояние больного улучшается, но только на короткий срок, а данные биохимического анализа крови показывают значительный прирост показателей АСТ и АЛТ. 

Так же в качестве детоксикации двум пациентам было выполнено переливание плазмы крови: первому пострадавшему произведено – 13 переливаний, второму – 3. В терапевтических мероприятиях была использована методика энтеросорбции, которая не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью, исходя из этого, данный тип детоксикации актуален лишь на начальных этапах отравления. Для выполнения энтеросорбции используется пероральное введение сорбентов, самостоятельно или через зонд. Наиболее эффективен 3-4 кратный прием энтеросорбентов, 30-100 г/сут, однако при более тяжелых интоксикациях может быть введена ударная доза препарата. [5, с.102] В качестве детоксикации организма использовался метод форсированного диуреза, основанный на введении диуретических препаратов (маннитол, трисамин, мочевина, фуросемид). Форсированный диурез выполняется в три этапа: предварительная водная нагрузка, введение диуретика, инфузия растворов электролитов. Данный метод является универсальным способом удаления из организма токсического вещества в ускоренные сроки. [4, с. 83] Несмотря на проводимую интенсивную терапию у первого больного наступила остановка кровообращения на 6 день с момента поступления в отделение, у второго пациента наблюдалась положительная динамика на 13 день с дальнейшей выпиской из больницы под наблюдением участкового терапевта.

Этап первичной медико-санитарной и первичной врачебной помощи должен проводиться, основываясь на токсикологическом анамнезе, с помощью которого необходимо выявить информацию об употреблении грибов и их дозы и оценить клиническую картину отравления. В необходимом объеме выполнить экстренное оказание первой медицинской помощи может только бригада скорой медицинской помощи. По данным центров лечения отравлений гг. Санкт-Петербурга и Москвы основным источником госпитализации больных с острыми отравлениями является скорая медицинская помощь. [7, с. 172]

Выводы:

1. Отравления бледной поганкой широко распространены по всему миру и отличаются высокой летальностью (до 15%).
2. Врачи в основном ориентируются при определении степени тяжести, помимо клинических данных, на лабораторные показатели содержащегося АЛТ и АСТ в крови пациентов.
3. Эффективность терапии отравления бледной поганкой определяется тяжестью интоксикации, которая зависит прежде всего от принятой дозы токсиканта.
4. В схемах терапии острого отравления бледной поганкой наибольшей эффективностью отличается своевременно проведенный плазмаферез.

Список литературы:

1. Бабийчук Г.А., Аркатов В.А., Арцыбушев Ю.Н., Гнатиев В.В. Гипотерапия в лечении острых отравлений. – Киев: Наук. Думка, 1990. – С. 6-7.
2. Вишневский М.В. Ядовитые грибы России. — М.: Проспект, 2019. – С. 37-59.
3. Лудевиг Р., Лос К. Острые отравления: Пер. с нем. – М.: Медицина, 1983. – С. 115.
4. Лужников Е.А. Клиническая токсикология: Учебник. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1994. – С. 83-86.
5. Лужников Е.А. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов: Справочник для врачей. – 2-е изд., пер. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – С. 102-107.
6. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия острых отравлений. – М.: Медпрактика – М. – 2002 – С. 19-20.
7. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение). – М.: Медпрактика-М, 2001. – С. 172-176.
8. Мартынов С.М. Профилактика отравлений грибами. М., «Медицина», 1975. – С. 21.
9. Элленхорн М.Дж. Медицинская токсикология: Диагностика и лечение отравлений у человека: В 2 томах. Т. 2.: Пер. с англ. – М.: Медицина, 2003. – С. 919.
10. МКБ 10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра, версия: 2019 — Классы МКБ-10 / S00-T98 / T51-T65 / T62.

References:

1. Babijchuk G.A., Arkatov V.A., Arcybushev Ju.N., Gnatiev V.V. Gipoterapija v lechenii ostryh otravlenij. – Kiev: Nauk. Dumka, 1990. – S. 6-7.
2. Vishnevskij M.V. Jadovitye griby Rossii. — M.: Prospekt, 2019. – S. 37-59.
3. Ludevig R., Los K. Ostrye otravlenija: Per. s nem. – M.: Medicina, 1983. – S. 115.
4. Luzhnikov E.A. Klinicheskaja toksikologija: Uchebnik. – 2-e izd., pererab. i dop. – M.: Medicina, 1994. – S. 83-86.
5. Luzhnikov E.A. Neotlozhnaja terapija ostryh otravlenij i jendotoksikozov: Spravochnik dlja vrachej. – 2-e izd., per. i dop. – M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2010. – S. 102-107.
6. Luzhnikov E.A., Gol’dfarb Ju.S. Fiziogemoterapija ostryh otravlenij. – M.: Medpraktika – M. – 2002 – S. 19-20.
7. Luzhnikov E.A., Ostapenko Ju.N., Suhodolova G.N. Neotlozhnye sostojanija pri ostryh otravlenijah (diagnostika, klinika, lechenie). – M.: Medpraktika-M, 2001. – S. 172-176.
8. Martynov S.M. Profilaktika otravlenij gribami. M., «Medicina», 1975. – S. 21.
9. Jellenhorn M.Dzh. Medicinskaja toksikologija: Diagnostika i lechenie otravlenij u cheloveka: V 2 tomah. T. 2.: Per. s angl. – M.: Medicina, 2003. – S. 919.
10. MKB 10 — Mezhdunarodnaja klassifikacija boleznej 10-go peresmotra, versija: 2019 — Klassy MKB-10 / S00-T98 / T51-T65 / T6