Актуальность: Механическая желтуха (МЖ), являясь тяжёлым осложнением заболеваний, вызывающих нарушение проходимости магистральных желчных протоков, значительно ухудшает состояние пациента вследствие возникновения печёночно-почечной недостаточности, тромбогеморрагического синдрома и нередко холангита. Лечение МЖ, основанное на современных достижениях медицины, в настоящее время представляет большой раздел хирургии. Выбор открытого или минимально инвазивного вмешательства определяется, прежде всего, первичной патологией и её локализацией в гепатопанкреатобилиарной зоне, а также функциональным состоянием печени. Тем не менее, многообразие и различие тяжести нозологических форм, вызывающих возникновение МЖ, необходимость учёта возраста, а также нередкую отягощенность сопутствующей патологией, не всегда позволяет однозначно высказаться в пользу определенного вида операции. Поэтому ряд вопросов хирургической тактики при МЖ остаются предметом дискуссий.
Основными этиологическими факторами механической желтухи являются:
- Желчнокаменная болезнь( Стеноз БДС, рубцовые стриктуры, холангит.);
- Панкреатит;
- Паразитарные инвазии;
- Травматические повреждения;
- Врожденные аномалии ж/ выводящих путей.
Лечение механической желтухи следует проводить в 2 этапа. На первом
этапе осуществляют комплексное консервативное лечение и устраняют
застой желчи малоинвазивными вмешательствами. На втором этапе
проводят плановую операцию, целью которой является устранение причины,
вызвавшей механическую желтуху.При неэффективном лечении возможно
возникновение осложнений, таких как холангит, острая печеночно — почечная
недостаточность, холемические кровотечения, билиарный цирроз печени,
печеночная энцефалопатия, желчный перитонит .
Клинический пример лечения больного с механической желтухой:
Больной Б., 54 года , жалуется на кожный зуд, тяжесть в правом подреберье,
желтушное окрашивание кожных покровов, склер, похудание, тошноту
слабость.
Был госпитализирован в РКБ г.Ижевска 25 октября 2019 года.
Общий осмотр больного на момент поступления. Состояние
удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Кожа и склеры
желтушного цвета. . Со стороны сердца и легких патологии не выявлено.
Лабораторные данные. В биохимическом анализе крови увеличение общего
билирубина до 259,3 мкмоль/л за счет прямого билирубина — 177,2 мкмоль/л;
АСТ — 188,9 ед/л, АЛТ — 266,6 ед/л, фибриногена до 9,20 г/л, ГГТ 511 Ед/л,. В
Узи органов брюшной полости :
Желчные протоки: холедох расширен до 1,7 см, визуализируется образование
повышенной эхогенности без четкой акустической тени 1,7 см.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ :Стенки не утолщены. Содержимое однородное,
перерастянут.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА :Размеры увеличены: головка до 4,0 см,
толщина тела до 2,2 см, толщина хвоста до 2,4 см.
Эхогенность повышена умеренно. Структура с наличием в головке участка
сниженной эхогенности . до 2,6 см в диаметре с неровным контуром,
перекрывает вирсунгов проток, который расширен до 0,7 см
Заключение: Объемное образование головки поджелудочной железы.
На основании данных был поставлен диагноз :
Механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.
Назначено следующее лечение:
Немедикаментозное лечение: Диета стол №5А, №5Б, №5, дробное питание с
равными промежутками между приемами пищи.
Медикаментозное лечение :
1)NaCL 400 ml вв капельно 2 раза в день – назначен данному пациенту с
целью детоксикации.
2)Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml вв капельно 1 раз в день –
назанчена данному пациенту с целью детоксикации.
3)Кеторол –оказывает выраженное анальгезирующее действие
4) Цефтриаксон — Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого
спектра действия. Оказывает бактерицидное действие
5) Гепатопротекторы ( гептрал)
Хирургическое лечение : Операция – холецистоэнтероанастомоз,
лапаротомия, холецистоэнтеро с энтеро-энтероанастомозом.
Начало операции : 10:00 ; Конец операции : 11.35 ;
Под ЭТН выполнена верхнее-срединная лапаротомия. В брюшной полости-
200 мл асцитической серозной жидкости, взята на цитологию. Желчный
пузырь увеличен ( 15 на 5), без острого воспаления, напряжен. Печень
умеренно увеличена , плотно- эластической консистенции , серо коричневого
цвета: опухолевидных образований в ней не обнаружено. Поджелудочная
железа увеличена из за головки. Общий печеночный и желчный протоки
расширены до 2,0 см в диаметре, напряженные. В 60 см от
дуоденоеюнального перехода с тощей кишкой наложен
холецистоэнтероанастомоз ( двухрядный, непрерывным швом на
атравматичной игле; сафил 3/0). Также между приводящей и отводящей
кишкой этого анастомоза наложен энтеро-энтероанастомоз по Брауну (
двухрядный, непрерывным швом на атравматичной игле; сафил 3/0); Чуть
проксимальнее холецистоэнтероанастомоза приводящая кишка заглушена по
Шалимову. Выполнена окончательная ревизия брюшной полости- другой
патологии не обнаружено. В подпеченочное пространство справа установлен
дренаж ПХВ трубка 0,7 см в диаметре. Контроль холе- и гемостаза- сухо.
Лапаротомная рана послойно зашита. Спирт- асептическая повязка на рану.
Вывод. Таким образом, проведена комплексная терапия, которая дает
положительную динамику в исходе лечения.
Список литературы :
- Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. — М.: Медицина, 1983. C-344
- Венгеровский А. И. лекции по фармакологии для врачей и провизоров/А. И. Венгеровский.-3-е изд., перераб. и доп.: учебное пособие.-М.: ИФ “Физико-математическая литература”, 2006.C-55
- Патофизиология: учебник для медицинских вузов/Под ред. В. В. Новицкого и Е. Д. Гольдберга.-3-е изд., стереотип.-Томск: Изд-во том. ун-та, 2006. C-39
- Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: Гэотар, 1999. C- 225
