КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

Clinical case of hypertrophic cardiomyopathy

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – одна из основных и наиболее распространенных форм первичных кардиомиопатий. Под данным термином подразумевают генетически обусловленное заболевание миокарда, которое характеризуется асимметричной или симметричной гипертрофией миокарда левого (иногда правого) желудочка.

Этиология: Общепризнанной является концепция о наследственной природе ГКМП. Предполагается как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный и смешанный типы наследования. Остальные случаи являются спорадическими.

В настоящее время обнаружены протеины, их мутация обусловливает развитие ГКМП. Этими протеинами являются: тяжелая цепь кардиального β-миозина (14-я хромосома); кардиальный тропонин Т (1-я хромосома); связанный с миозином протеин С (11-я хромосома); тропомиозин (15-я хромосома); миозин лёгких цепей; титин; α-актин; сердечный тропонин I; тяжелая цепь кардиального α-миозина [4] .

Патогенез: Микроскопически изменения миокарда представлены гипертрофией мышечных волокон и нарушением их взаимной ориентации. Волокна хаотически располагаются под углом друг к другу, пересекаются либо образуют завихрения. Беспорядочное расположение волокон создает морфологический субстрат для возникновения циркуляции и повторного входа волны возбуждения (re-entry), предопределяя появление пароксизмальных нарушений ритма. Изменения геометрии левого желудочка (ЛЖ) и морфологии миокарда являются причиной: нарушения диастолического наполнения ЛЖ; формирования динамического градиента в путях оттока ЛЖ; ускоренного изгнания крови в аорту, которое втягивает створки и хорды митрального клапана в выносящий тракт ЛЖ, приводя к его значительному сужению [1].

Современная классификация ГКМП предполагает: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; асимметричную гипертрофию перегородки без изменений со стороны аортального и митрального клапанов, без обструкции выходного тракта ЛЖ; верхушечную ГКМП с ограничением зоны гипертрофии областью верхушки; симметричную ГКМП с концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ [4].

Клиника: Клиническая картина ГКМП представлена триадой: синкопальные состояния; аритмии; стенокардия [2].

Причиной синкопальных состояний является  уменьшение сердечного выброса,  и недостаточное кровоснабжение головного мозга, возникающее в результате обструкции выносящего тракта левого желудочка. У больного возникает резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах; присутствуют приступы сердцебиения различной продолжительности.

Спектр обнаруживаемых аритмий достаточно широк: желудочковые экстрасистолы различных градаций, желудочковые тахикардии (двунаправленные «пируэт»-тахикардии), фибрилляции желудочков, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий.

Важным фактором клинической картины являются разнообразные кардиалгии – от редких колющих болей до типичной стенокардии. Ишемия миокарда при ГКМП, с одной стороны, обусловлена коронарной недостаточностью при несоответствии мышечной массы и перфузии, с другой – нарушением диастолического заполнения интрамуральных сосудов вследствие нарушения релаксации миокарда.

У больных с ГКМП имеются признаки диастолической недостаточности кровообращения. Впрочем, по мере естественного течения заболевания вполне вероятно присоединение систолической дисфункции.

Инструментальные методы диагностики:

  1. Электрокардиография (ЭКГ). В 66% случаев ГКМП на ЭКГ имеется картина гипертрофии миокарда ЛЖ с несимметричными инвертированными зубцами Т и косонисходящей депрессией сегмента ST.

В 30% случаев регистрируются атипичные зубцы Q, глубокие и узкие (в отличие от инфарктных зубцов Q) в отведениях II, III, aVF, а также в V4 и V5. Эти зубцы Q отражают резкое утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП). Наблюдаются нарушения ритма: суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, фибрилляция предсердий (ФП), трепетание предсердий, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, при которой выявляется корреляция между частотой желудочковой тахикардии (ЖТ) и патологическими зубцами Q на ЭКГ, фибрилляция желудочков, которая может привести к внезапной смерти, нарушению проводимости (синоарикулярная блокада различной степени, блокада левой ножки пучка Гиса).

  1. Суточное мониторирование ЭКГ (СМ-ЭКГ). Данное исследование выполняют для оценки нарушений ритма и проводимости, выявления нестойкой ЖТ, ФП, признаков ишемии миокарда, что говорит о повышенном риске внезапной смерти.
  2. Эхокардиография (ЭхоКГ). Классические ЭхоКГ-признаки ГКМП:
  • асимметричное утолщение МЖП, при котором отношение толщины перегородки к толщине противолежащей части задней стенки ЛЖ составляет 1,3 и более (до 2,5—3,0);
  • гипокинезия МЖП (амплитуда её смещения во время сердечного сокращения менее 3 мм);
  • уменьшение полости ЛЖ, особенно выраженное во время систолы;
  • значительное повышение показателей сократимости ЛЖ, среди которых особенно выражено увеличение фракции выброса;
  • расширение полости левого предсердия [4].
  1. Коронарография (КАГ). Данное исследование проводят при ГКМП с неоднократными приступами стенокардии у лиц старше 40 лет, у лиц с факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС), у лиц с установленным диагнозом ИБС перед инвазивным вмешательством (к примеру, септальная миоэктомия).

Выделяют 5 основных вариантов течения и исходов: стабильное, доброкачественное течение; внезапная смерть; прогрессирующее течение - усиление одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома (атипичные боли, стенокардия), появление пресинкопальных и синкопальных состояний, нарушений систолической функции; «терминальная стадия» - прогрессирование застойной сердечной недостаточности, связанной с ремоделированием и систолической дисфункцией ЛЖ; развитие фибрилляции предсердий и связанных с ней тромбоэмболических осложнений [2].

Лечение: Терапия подбирается с целью улучшения функциональной способности, редукции симптомов и уменьшения прогрессирования заболевания. Терапия у симптомных пациентов с обструкцией выносящего тракта левого желудочка (ОВТЛЖ) и без ОВТЛЖ несколько отличается. Направление лечения симптомных пациентов с ОВТЛЖ – улучшение симптоматики при помощи лекарственных средств, хирургического вмешательства, спиртовой аблации или кардиостимуляции [3].  Направление лечения симптомных пациентов без ОВТЛЖ – снижение давления заполнения ЛЖ, контроль аритмий, лечение стенокардии. Пациентам с симптоматической ОВТЛЖ назначают В-адреноблокаторы в максимально-переносимой дозе (пропранолол, соталол). Если монотерапия В-блокаторами недостатосточно эффективна, то можно добавить дизопирамид (антиаритмический препарат IA класса)  в максимально переносимой концентрации. Дизопирамид можно назначать с верапамилом. Верапамил используют в ситуациях, когда В-блокаторы противопоказаны или неэффективны. Для пациентов, не переносящих или имеющих противопоказания к В-блокаторам и верапамилу, показано назначение дилтиазема [3].

Инвазивное лечение с целью снижения ОВТЛЖ рассматривается только для пациентов с градиентом ОВТЛЖ ≥ 50 мм.рт.ст. III или IV функционального класса по NYHA и/или с повторными синкопальными состояниями, несмотря на лекарственную терапию. Чаще всего выполняется хирургическая операция - желудочковая септальная миоэктомия - для устранения ОВТЛЖ. Она существенно снижает градиент давления в выносящем тракте левого желудочка (ВТЛЖ), митральную регургитацию, клинические проявления заболевания, повышает толерантность к физическим нагрузкам. В специализированных центрах возможно выполнение спиртовой септальной абляции путём введения инъекции спирта в ветви левой нисходящей коронарной артерии для создания рубца и атрофии части межжелудочковой перегородки. Септальная абляция может быть менее эффективной при лечении пациентов с выраженным септальным фиброзом и гипертрофией. И септальная миоэктомия, и спиртовая абляция улучшают функциональный статус пациента и имеют примерно одинаковую долю процедурной летальности [3].

Рост числа зарегистрированных случаев ГКМП и разнообразие клинической картины дают основание привести следующий клинический случай.

Клинический случай. Пациентка, 43 года, в ноябре 2019 года находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении для лечения больных с инфарктом миокарда.

Поступила планово с жалобами на чувство учащённого сердцебиения, сопровождающееся дискомфортом в левой половине грудной клетки и подлопаточной области, одышку при небольшой физической нагрузке и в душном помещении (одышка ограничивает любой вид деятельности), усталость в нижних конечностях при ходьбе, периодическое возникновение «темноты» перед глазами.

Анамнез заболевания: С детства отмечает одышку при физической нагрузке, а также слабость в верхних и нижних конечностях. Имеет отягощённый семейный анамнез, с детства «шумы в сердце».

В 20 лет выявлен гепатит С, по поводу чего состоит на инфекционном учёте, периодически получает курсы антивирусной и гепатопротекторной терапии. С того же времени отмечает изжогу и отрыжку «тухлым», беспокоившие больную по настоящее время. Последняя фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) в 2008 году - недостаточность кардии с катаральным дистальным эзофагитом. Остаточные явления эрозивного антрального гастрита: несколько точечных эрозий с гиперемией по складкам. Постоянно принимает Омез 1 раз в сутки.

В течение 10 лет страдает бронхиальной астмой с лёгким течением, наблюдается у пульмонолога, использует Формисонид-натив 2 раза в сутки по потребности.

В 2008 году установлен диагноз – асимметричная ГКМП с обструкцией выносящего тракта ЛЖ. 22.10.2008 года была проведена септальная спиртовая абляция. На ЭКГ от 13.10.2008 – синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 100 в мин. На ЭхоКГ расширена полость левого предсердия (ЛП). После оперативного вмешательства отмечала улучшение самочувствия в виде уменьшения одышки, учащения сердцебиения с дискомфортом в грудной клетке и подлопаточной области. Длительно принимала Изоптин.

В 2018 году однократно – синкопальное состояние.

В июле 2018 года в связи с внезапно развившейся слабостью, тахикардией, тошнотой экстренно доставлена в городскую клиническую больницу. На ЭКГ от 09.07.2018 зарегистрирован пароксизм ТП 4:1 5:1 с частотой сокращения желудочков (ЧЖС) 65 уд/мин, купирован. На ЭхоКГ от 13.07.18 ГКМП без обструкции выходного отдела ЛЖ. Умеренная дилатация ЛП. Назначен Кордарон 200 мг 2 раза в сутки, затем произведена смена препарата на Верапамил 80 мг 3 раза в сутки ввиду возникновения удушья во время приёма Кордарона.

По данным СМ-ЭКГ от 08.2018 – синусовый ритм со средней ЧСС 91 уд/мин, частые пароксизмы ФП, субмаксимальная ЧСС не достигнута, ишемические изменения не зарегистрированы, желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) 5 градации Ryan (9 пароксизмов ЖТ), эпизоды косонисходящей депрессии ST до 1.5 мм. Прогностически неблагоприятная большая суммарная длительность эпизодов смещения сегмента ST (217 минут).

В январе 2019 года – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии, кардиоэмболический вариант. Назначена Прадакса 150 мг 2 раза в сутки.

С февраля 2019 года наблюдается в аритмологическом центре по поводу ФП (пароксизм неизвестной давности).  В течение месяца принимала Дигоксин, от которого отказалась по причине неэффективности, продолжен приём Верапамила 80 мг 3 раза в сутки, на фоне чего отмечает уменьшение приступов учащённого сердцебиения. С лета 2019 года аритмологом рекомендовано проведение радиочастотной катетерной абляции. ЭКГ от 17.06.-04.10.-09.10.-31.10.2019 – ФП.

Инструментальные данные: По результатам ЭхоКГ от 13.11.2019 – ЛЖ не увеличен. Миокард утолщен до 19 мм в области верхушки. МЖП 14 мм. Акинезия, фиброз базальной части МЖП. ЛП увеличено. ФВ (фракция выброса) =63%.

По данным СМ-ЭКГ от 12-13.11.19 - Фибрилляция-трепетание предсердий (МА) в течение времени наблюдения, с ЧСС от 68 до 153 (средняя 96) уд/мин. Фибрилляция предсердий с ЧСС от 39 до 241 уд/мин. Желудочковая экстрасистолия 5 градации по Ryan. Пароксизмы желудочковой мономорфной тахикардии с ЧСС от 134 до 179 уд/мин, желудочковой полиморфной тахикардии с ЧСС 132 уд/мин. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены. В течение суток наблюдалось удлинение корригированного QT-интервала свыше 450 мс в течение 17 ч. 31 мин. (75% времени).

По результатам КАГ от 15.11.2019: изменений в коронарных артериях не выявлено.

Консультации: Консультирована аритмологом: у пациентки с отягощённым семейным анамнезом (внезапная коронарная смерть у матери в 36 лет), эпизодом синкопального состояния в 2018 году, асимметричной ГКМП, увеличенными стенками ЛЖ и размерами полости ЛП, пароксизмами ЖТ по данным СМ-ЭКГ от 12-13.11.2019 определяется высокий риск внезапной кардиальной смерти (HCM Risk-SCD=14,6). Для первичной профилактики сердечной смерти рекомендована установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).

На основании жалоб, объективного осмотра, результатов инструментальных исследований, консультаций специалистов пациентке поставлен основной диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., риск ССО 4. Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выходного отдела ЛЖ. Септальная спиртовая абляция от 22.10.2008. Осложнение: Персистирующая форма фибрилляции предсердий.  Желудочковая экстрасистолия 5 градации по Ryan. ХСН  II функциональный класс. Сопутствующий диагноз: Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). Состояние после ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии от 28.01.2019г., кардиоэмболический вариант. Бронхиальная астма, лёгкое течение. Сахарный диабет 2 типа, целевой гликированный гемоглобин менее 7%. Ожирение 3 степени. Хронический гепатит С, неактивная фаза. Хронический гастрит, вне обострения. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Проведённое медикаментозное лечение: Аминофенилмасляная кислота (Фенибут) 250 мг-500 мг/сут. Верапамил (Верапамила гилрохлорид) 80 мг-20 мг/сут. Дабигатрана Этексилат (Прадакса) 150 мг-300 мг/сут. Омепразол (Омез) 20 мг-40 мг/сут. Спиронолактон (Верошпирон) 25 мг. Торасемид (Диувер) 10 мг-5 мг/сут.

Рекомендации: Рекомендована повторная госпитализация с целью имплантации кардиовертера-дефибриллятора в плановом порядке (первичная профилактика внезапной смерти). Соблюдение гипохолестериновой диеты. Контроль АД (120-130/80 мм рт. ст., не ниже 90/60 мм рт. ст.), контроль ЧСС (60-90 в минуту). Наблюдение кардиолога, контроль ЭКГ (оценка интервалов PQ, QT), контроль ЭХО-КГ и суточного монитора ЭКГ ежегодно. Контроль уровня холестерина (липидограмма) и трансаминаз крови (АЛТ, АСТ) 1 раз в три  месяца. Контроль веса, контроль суточного диуреза, ограничение жидкости  до 1200 мл в сутки. Наблюдение эндокринолога, контроль глюкозы натощак и через 2 часа после еды. Наблюдение аритмолога.

Выводы: Таким образом, описанный в статье теоретический материал можно наблюдать и в данном клиническом случае. Освещены теоретические вопросы  клиники, диагностики, лечения, а также профилактики внезапной сердечной смерти у больных ГКМП, которые применимы и к пациентке, описанной в клиническом случае.

Список используемой литературы:

  1. Перепеч Н.Б., Рябов С.И. «Кардиология», Т. 2. // Спец. лит., СПб.: - 2001.
  2. Профессиональная медицинская платформа MedElement. Версия: Справочник заболеваний MedElement. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (I42.1). URL: https://diseases.medelement.com/disease/3890 (дата обращения: 18.12.2021).
  3. Рекомендации Европейского Общества Кардиологов (ESC) по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии // Eur Heart Journal - 2014.
  4. Сторожакова Г.И., Горбаченкова А.А. «Руководство по кардиологии: учебное пособие в 3 т.», Т.2. // ГЭОТАРМедиа, М.: - 2008. -512 с.

 

  1. Perepech N.B., Rjabov S.I. «Kardiologija», T. 2. // Spec. lit., SPb.: - 2001.
  2. Professional'naja medicinskaja platforma MedElement. Versija: Spravochnik zabolevanij MedElement. Obstruktivnaja gipertroficheskaja kardiomiopatija (I42.1). URL: https://diseases.medelement.com/disease/3890 (data obrashhenija: 18.12.2021).
  3. Rekomendacii Evropejskogo Obshhestva Kardiologov (ESC) po diagnostike i lecheniju gipertroficheskoj kardiomiopatii // Eur Heart Journal - 2014.
  4. Storozhakova G.I., Gorbachenkova A.A. «Rukovodstvo po kardiologii: uchebnoe posobie v 3 t.», T.2. // GJeOTARMedia, M.: - 2008. -512 s.