ЛАЗЕРНАЯ ЭКСТРАКЦИЯ КАТАРАКТЫ, КАК АЛЬТЕРНАТИВА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ

LASER CATARACT EXTRACTION AS AN ALTERNATIVE TO ULTRASONIC PHACOEMULSIFICATION

Заболевания органов зрения имеют не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Особое место среди них занимает катаракта. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) катаракта является главной причиной слепоты в мире. Более 85% всех видов слепоты во всем мире приходится на людей 50 лет и старше. Международное агентство по предотвращению слепоты (International Agency for the Prevention of Blindness - IAPB) считает, что 80% слепоты являются обратимыми. Количество больных катарактой существенно выросло в течение последних десятилетий, еще более заметный рост заболеваемости прогнозируется в ближайшем будущем. Распространенность катаракты в России по критерию обращения составляет от 980 до 1200 на 100 тыс. населения. Благодаря развитию новых технологий в офтальмохирургии, хирургия катаракты в настоящее время является атравматическим и микроинвазивным вмешательством. В настоящее время в катарактальной хирургии доминирующей технологией является ультразвуковая факоэмульсификация (далее – ФЭК) мутного хрусталика с имплантацией эластичной интраокулярной линзы. Однако, наряду с преимуществами ФЭК, как метода малых разрезов, признанным является факт негативного воздействия ультразвуковой энергии на структуры и ткани глаза. Эволюция современной катарактальной хирургии идет в двух направлениях: модернизация технологии ультразвуковой факоэмульсификации и развитие лазерной экстракции катаракты. 

Зарубежные лазерные технологии не получили широкого клинического применения, однако в России технология лазерной экстракции катаракты (далее - ЛЭК) была разработана в 1995 г. под руководством С.Н. Федорова: она основана на использовании Nd:YАG лазера с длиной волны 1,44 мкм и  доказала свою эффективность в десятках тысяч проведенных операций.

Основная часть. Поиск новых энергетически «холодных» методов удаления катаракты привел к внедрению лазерной экстракции катаракты. Это принципиально новое направление в хирургии катаракты, но еще не достаточно изученное. Одним из его преимуществ является низкочастотный характер колебаний, который оказывает меньшее влияние на ткани глаза, чем высокочастотные колебания ультразвука. Ряд исследователей применяли Nd: YAG – лазер (1,06 мкм) для факолизиса. Другие авторы исследовали применение эрбиевого лазера для разрушения ядра, а также Nd: YAG – лазера с одлиной волны 1,44 мкм и частотой импульсов 5–20 Гц. Лазерная экстракция (эмульсификация) катаракты – это техника выполнения экстракапсулярной экстракции через малый разрез при помощи луча лазера, основанная на разрушающем действии акустического давления, которое создается при контакте излучения с молекулами воды

В настоящее время существует несколько модификаций лазерных аппаратов с разным принципом действия, с разными источниками излучения, с разной длиной волны, с разной частотой. Исследователи отмечают значительное увеличение времени работы и мощности лазерной энергии при эмульсификации крупных плотных ядер, что приводит к повреждающему действию энергии на окружающие ткани глаза. Несмотря на широкое использование вискоэластиков, сбалансированных ирригационных растворов, остаются проблемы связанные с потерей эндотелиальных клеток из-за энергетического воздействия и механической травмы фрагментами ядра.

В данной статье мы проанализируем частоту возникновения осложнений после ФЭК с целью обоснования насущной необходимости широкого внедрения в практику метода лазерной экстракции, особенно в группе пациентов с осложнённым течением заболевания.

Внедрение ФЭК способствовало уменьшению послеоперационных осложнений, однако, не смотря на это, потенциально опасными для зрения остаются: инфекционный эндофтальмит, токсический синдром переднего отдела глаза, интраоперационное супрахороидальное кровотечение, кистозный макулярный отек, отслойка сетчатки, персистирующий отек роговицы и дислокация ИОЛ. 

Группа исследователей по оценке результатов хирургии катаракты (The Cataract Patient Outcomes Research Team – PORT) проанализировала частоту осложнений по данным различных исследований и выявили соотношение факоэмульсификации к экстракапсулярной экстракции катаракты 2:1. По данным различных исследователей частота интраоперационного повреждения задней капсулы составила 3,5%, развитие вторичной катаракты после операции отмечалось у 4,2%, кистозный отек макулы отмечался в 3,3%, наличие остатков хрусталиковых масс в 1,7% случаев. Другие офтальмохирурги отмечали разрыв задней капсулы в ходе операции экстракции катаракты – в 4,4% случаев.

По результатам исследования, проведенного в Великобритании, общая частота развития осложнений после ФЭК составила 8,7%. Тяжелые осложнения составили 2,4%, из которых выпадение стекловидного тела наблюдалось у 1,1%, люксация хрусталика в стекловидное тело в 0,1%, повреждение радужки в 1,2%, отслойка сетчатки в 0,2% и эндофтальмит в 0,1% случаев. К легким осложнениям исследователи отнесли: долгосрочно существующий отек роговицы – 0,7%, увеит – 1,1%, стойкую офтальмогипертензию-0,3%.

Ожог операционной раны (ультразвуковое стромальное термическое повреждение) во время проведения ФЭК может встречаться в 0,043% случаев. По данным литературы отслойка десцеметовой оболочки (ДО) после факоэмульсификации катаракты является редким, но очень серьезным осложнением данной операции и встречается в 0,5-5,9% случаев. Причинами отслоения  являются использование недостаточно острых кератомов, небрежные манипуляции инструментами в туннельном разрезе или парацентезе, введение жидкости или вискоэластика между стромой и десцеметовой оболочкой. При несвоевременном проведении лечебных мероприятий развивается кератопатии, а в результате –дистрофия роговицы.

Выпадение или пролапс радужки в операционную рану наблюдается при наличии синдрома атоничной радужки (Floppy Iris Syndrome) или нарушении конфигурации разреза. Ряд исследователей впервые описали данный синдром у 10 из 16 пациентов, принимающих тамсулозин. В последующих работах отмечено, что частота развития флоппи-ирис синдрома на фоне приема тамсулозина и силодозина доходит до 83%. Другими причинами повреждения радужной оболочки являются травмирование или аспирация наконечником факоэмульсификатора, сфинктеротомия, чрезмерная ретракция, неосторожные манупуляции с применением ретракторов и других инструментов. Отмечается вариабельность частоты интраоперационного повреждения задней капсулы и цинновых связок по данным литературы. Отмечено колебание частоты от 1,6% до 9% у пациентов из группы высокого риска, перенесших закрытую витрэктомию в анамнезе

При проведении многоцентровых исследований установлены факторы риска повреждения задней капсулы с выпадением стекловидного тела. К ним относятся: возраст, мужской пол, глаукома, диабетическая ретинопатия, плохая визуализация заднего отдела до операции, узкий зрачок, аксиальная длина глаза больше 26мм, наличие в анамнезе травмы, неспособность пациента адекватно вести себя на операционном столе, хирургия в исполнении резидентов. К факторам риска во время оперативного вмешательства относят растяжение цинновых связок, необходимость в покраске передней капсулы, миоз. Остатки хрусталиковых масс могут наблюдаться в 0,18-0,28% случаев.

Данных о вероятности развития супрахориоидального кровотечения при факоэмульсификации крайне мало. Считается, что лечение антикоагулянтами не увеличивает существенно риск супрахориоидальных кровотечений.

Наиболее частыми послеоперационными осложнения связанными с имплантацией ИОЛ является их децентрация и дислокация, блики и оптические аберрации, неправильная преломляющая сила и помутнения. Транзиторная офтальмогипертензия после стандартной ФЭК развивается в среднем в 6% случаев. Частота повышения ВГД при имплантации переднекамерной линзы составляет 25% по сравнению с пациентами, которым имплантировали заднекамерные – 5,5%. В 51% случаев повышение ВГД было вызвано остатками вискоэластика в передней камере. Проведенные исследования показывают, что большинство подъемов ВГД являются транзиторными и нормализуются самостоятельно или с помощью β-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы.

Послеоперационные инфекционные осложнения, в том числе самое тяжелое из них – эндофтальмит, являются крайне опасными в катарактальной хирургии. Частота его возникновения варьирует в пределах от 0,02 до 1,77%. Наиболее часто послеоперационные эндофтальмиты вызываются микрофлорой век и конъюнктивы, которые не являются стерильными. При отсутствии профилактической санации конъюнктивальной полости с использованием антимикробных препаратов, потенциальные возбудители инфекции выявляются на конъюнктиве в 47-78%, а на коже век в 100%. Staphilococcus epidermidis является наиболее распространенным возбудителем. Отслойка сетчатки после ФЭК катаракты развивается в 0,26-4,0% случаев. Получены данные о том, что отслойка сетчатки развивается в среднем через 3-9 месяцев после операции, а повышенный риск развития отслойки сетчатки может сохраняться в течение 22 лет.

Помимо вышесказанного, данные сравнительного анализа результатов лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации у больных сахарным диабетом свидетельствуют о том, что лазерный метод является более щадящей технологией: меньше процент потери клеток заднего эпителия роговой оболочки (в 1,8 раза), менее выражена ответная реакция со стороны роговицы, цилиарного тела, сосудов радужной оболочки, сетчатки. Восстановление исходных параметров происходит в более короткие сроки.

Однако данная технология не находит поддержки в работах зарубежных авторов. Так, например, в крупнейшем исследовании, посвящённых сравнению ЛЭК и ФЭК на сегодняшний день, учёные включили 16 РКИ, проведенных в Германии, Венгрии, Италии, Индии, Китае и Бразилии, в которых было задействовано в общей сложности 1638 глаз 1245 взрослых участников. В целом исследования имели высокий риск систематической ошибки. В 11 исследованиях авторы сообщили о финансовых связях с производителем лазерной платформы, оцененных в их исследованиях. Пять исследований были исследованиями с участием человека (парные глаза), в которых один глаз был назначен для одной процедуры, а другой глаз - для другой процедуры. Количество разрывов передней и задней капсулы, о которых сообщалось во включенных исследованиях как для лазерной хирургии катаракты, так и для ФЭК, было одинаково низким. В 10 исследованиях было зарегистрировано четыре разрыва передней капсулы и один разрыв задней капсулы на 1076 глазах (2 разрыва передней капсулы - ЛЭК, 2 разрыва передней капсулы и 1 разрыв задней капсулы - ФЭК).  Обнаружено мало доказательств каких-либо существенных различий в послеоперационной остроте зрения между группами лазерной и стандартной факоэмульсификации.  Выводы авторовдоказательства из 16 рандомизированных контролируемых исследований, включенные в обзор, не смогли определить эквивалентность или превосходство лазерной хирургии катаракты по сравнению с ФЭК из-за низкой достоверности доказательств. Поскольку осложнения возникают редко, необходимы крупные, хорошо продуманные, независимые РКИ с адекватной мощностью, сравнивающие безопасность и эффективность лазерной хирургии катаракты со стандартной операцией по факоэмульсификации катаракты. 

Стандартизированная отчетность об осложнениях, а также визуальных и рефракционных исходах при хирургии катаракты будет способствовать дальнейшим выводам. Необходимы данные об исходах, сообщаемых пациентами, а также об сравнительной экономической эффективности ЛЭК и ФЭК

Итак, максимально выражены преимущества лазерной экстракции, как более щадящей технологии, при удалении катаракт с высокой плотностью ядер, в сравнении с методом ультразвуковой факоэмульсификации. Объективным подтверждением являются статистически достоверные различия, выявленные при тонографии, зеркальной эндотелиальной микроскопии, корнеопахиметрии и электрофизиологическом методах исследования. Приведенные сравнительные данные могут служить критерием целесообразности более широкого внедрения метода лазерной экстракции при лечении осложнённой катаракты в отечественную практику.







Список литературы


  1. Chen H, Hyatt T, Afshari N. Visual and refractive outcomes of laser cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2014 Jan;25(1):49-53. doi: 10.1097/ICU.0000000000000019. PMID: 24285124; PMCID: PMC4231136.

  2. Javitt J. C. et al. National Outcomes of Cataract Extraction: Increased Risk of Retinal Complications Associated with Nd.-YAG Laser Capsulotomy //Ophthalmology. – 1992. – Т. 99. – №. 10. – С. 1487-1498.

  3. Lee P., Abbott R. L., Rich W. Patient outcomes and cataract surgery volume //Ophthalmology. – 2007. – Т. 114. – №. 3. – С. 403-404.

  4. Андреев А. Н., Светозарский С. Н. Серозная отслойка сетчатки после факоэмульсификации с внутрикамерным введением цефуроксима (клиническое наблюдение «случай—контроль») //Вестник офтальмологии. – 2018. – Т. 134. – №. 3. – С. 73-77.

  5. Андреев Ю.В. Лазерная экстракция катаракты //Автореф. дисс.... докт. мед. наук.-2007.-50 с. – 2007.

  6. Бикбов М.М. и др. Применение фемтолазер-ассистированной ультразвуковой факоэмульсификации при плотных катарактах //Современные технологии в офтальмологии. – 2017. – №. 7. – С. 15-18.

  7. Кашперская Д. В., Князева Е. С., Коротких С. А. Интраоперационные осложнения при факоэмульсификации катаракты: факторы риска, частота, прогноз //Отражение. – 2018. – №. 1. – С. 115-118.

  8. Копаева В.Г., Копаев С.Ю. Основные достоинства отечественной лазерной хирургии катаракты //Вестник Оренбургского государственного университета. – 2012. – №. 12 (148).

  9. Королева И. А., Егоров Е. А. Возрастная катаракта: профилактика и лечение //РМЖ. Клиническая офтальмология. – 2018. – Т. 18. – №. 4.

  10. Малахова Ю.И., Молокотин Е. М. Киста радужной оболочки как позднее осложнение факоэмульсификации катаракты //Современные технологии в офтальмологии. – 2020. – №. 3. – С. 118-119.

  11. Орлова О.М., Трубилин В.Н. Хирургия катаракты как медико-социальная проблема //Социология медицины. – 2017. – Т. 16. – №. 2.

  12. Пыцкая Н.В. Лазерная экстракция осложненной экстракции катаракты:дисс. кандидата медицинских наук:14.00.08/Пыцкая Наталия Викторовна.- Москва, 2008.- 126 с

  13. Розукулов В.У., Юсупов А.Ф., Савранова Т.Н. Об осложнениях при факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ //Современные технологии в офтальмологии. – 2019. – №. 5. – С. 132-135.


.