ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ, СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ

Боль в спине – ведущая причина временной нетрудоспособности в индустриально развитых странах. Пик заболеваемости приходится на возраст 35–55 лет. Боль в нижней части спины определяется как локализующаяся ниже края реберной дуги и выше нижней ягодичной складки с или без иррадиации в ногу. В 10–20% случаев в трудоспособном возрасте острая боль в спине трансформируется в хроническую. Прогноз у этой группы больных неблагоприятен с точки зрения выздоровления, что обостряет проблему [1]. Затраты на лечение болей в спине в 3 раза превышают затраты на лечение онкологических больных. В данной статье рассмотрена эффективность основных используемых методов лечения острой и хронической неспецифической боли в пояснице, сформулированы рекомендации по ведению пациентов.

Острая боль в спине определяется как продолжающаяся менее 4 недель, подострая боль в спине длится от 4 до 12 недель, а хроническая боль в спине длится более 12 недель.

По причине боли в спине можно разделить на три группы [2]:

1) неспецифическая боль в спине (85%) (боль, связанная со скелетно-мышечными расстройствами без признаков поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков и специфических повреждений позвоночника);

2) боль в спине, ассоциированная с радикулопатией (3%) или стенозом спинномозгового канала (4%);

3) боль в спине, ассоциированная с другими специфическими процессами на спинальном уровне  (рак – 0,7%, спинальная инфекция – 0,01%, анкилозирующий спондилит – 0,3–5%, компрессионный перелом позвонка – 4%).

Определение пациента в одну из этих групп позволяет принять правильное решение для дальнейших действий.

В подавляющем большинстве случаев острая боль в спине является доброкачественной неспецифической, и пациенты в основном не нуждаются в дополнительных инструментальных обследованиях.  Однако следует обращать внимание на особенности болевого синдрома, данные анамнеза и соматического обследования. Отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧ-инфекции, применение иммуносупрессантов, внутривенных инфузий, беспричинное снижение массы тела, лихорадка и ночной гипергидроз требуют применения дополнительных методов исследования уже при первом обращении с целью исключения в первую очередь инфекционного и опухолевого поражения позвоночника. При подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс и поражение корешков конского хвоста, при произошедшей травме в недавнем прошлом (падение с высоты, транспортные происшествия и т.п.) необходимо провести соответствующее обследование [3]. Если указанные признаки серьезной патологии отсутствуют, в более чем 99% случаев боль в спине связана со скелетно-мышечными расстройствами («неспецифические» причины).

Сформулированы последовательные рекомендации по раннему лечению неспецифической боли в спине [4, 5, 6]:

1. Пациенты должны получать информацию о возможной причине боли в пояснице.
2. Пациенты должны получать заверение о том, что у них нет серьезного заболевания и что симптомы со временем улучшатся.
3. Пациенты должны избегать постельного режима, оставаться активными и продолжать заниматься обычными делами, включая работу.
4. Визуализация должна происходить только в том случае, если врач подозревает конкретное состояние, которое потребует другого лечения, нежели неспецифическая боль в пояснице.
5. Первый выбор терапии должен быть нефармакологическим. Фармакологическое лечение рекомендуется только после неадекватного ответа на немедикаментозные методы.
6. Большинство руководств рекомендуют избегать электрических и физических методов (например, коротковолновая диатермия, чрескожная электрическая стимуляция нервов, тракция поясничного отдела, ультразвук, мануальная терапия).
7. Из-за неясных доказательств эффективности и опасений вреда использование опиоидных анальгетиков в настоящее время не рекомендуется.
8. Интервенционные процедуры и хирургическое лечение играют очень ограниченную роль, если таковые имеются, в лечении боли в пояснице.
9. Рекомендуются физические упражнения при хронической боли в пояснице.
10. Биопсихосоциальная структура должна лежать в основе лечения боли в пояснице (посещение психиатра, психолога, когнитивно-поведенческая терапия), особенно при неэффективности предыдущих методов лечения.

Фармакологическое лечение неспецифической боли в пояснице.

При острой и подострой боли в спине:

Ацетаминофен. Не выявлено различий между ацетаминофеном и плацебо для снижения интенсивности боли или восстановления функции.

НПВП. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) должны применяться, принимая во внимание все риски, включая желудочно-кишечную, печеночную и кардиоренальную токсичность препаратов, и назначаться в самой низкой эффективной дозе в кратчайшие сроки [6]. НПВП несколько более эффективны, чем плацебо, в отношении уменьшения интенсивности боли, инвалидности, однако уровень доказательности низкий [7]. Парацетамол ранее был препаратом первого ряда от боли в пояснице; однако доказательства отсутствия его эффективности в лечении острой боли в пояснице и потенциального вреда привели к отказу от его использования [5, 6]. Различий в эффективности между различными типами неселективных НПВП не было выявлено. ЦОГ-2-селективные НПВП, хотя связаны с более низким риском побочных эффектов, чем неселективные НПВП, не оценивались на предмет облегчения боли или восстановления функции.

         Скелетные мышечные релаксанты. При острой боли в пояснице релаксанты скелетных мышц превосходят плацебо при кратковременном использовании (2 -4 дня). Однако по сравнению с плацебо, миорелаксанты связаны с повышенным риском возникновения побочных эффектов (преимущественно седативный эффект). Различий в эффективности между разными видами миорелаксантов не выявлено [8].

Системные кортикостероиды. В случае острой нерадикулярной боли в пояснице не выявлено различий между однократной внутримышечной инъекцией или 5-дневным курсом системных кортикостероидов и плацебо в отношении снижения боли или восстановления функции [9]. При стенозе позвоночника не найдено различий между 12-недельным курсом преднизолона и плацебо [10]. Для корешковых болей в нижней части спины различной продолжительности также не было выявлено различий между системными кортикостероидами и плацебо. К тому же пероральный преднизолон (начальная доза 60 мг/сут) увеличивает риск возникновения нежелательных явлений: бессонницы, нервозности, повышения аппетита. В связи с этим, системные кортикостероиды  не должны использоваться при лечении болей в спине.

При хронической боли в пояснице:

НПВП. Доказательства умеренного качества показали, что НПВП связаны с уменьшением интенсивности боли от слабой до умеренной степени по сравнению с плацебо. В большинстве испытаний различий в эффективности между различными типами НПВП не выявлено [11]. Не найдено данных о ЦОГ-2-селективных НПВП.

Опиаты. Данные среднего качества показали, что сильные опиоиды (тапентадол, морфин, гидроморфон и оксиморфон) связаны с небольшим кратковременным уменьшением интенсивности боли (около 1 балла по шкале боли от 0 до 10) и восстановлением функции по сравнению с плацебо. Низкокачественные данные показали, что пластырь бупренорфина кратковременно уменьшал интенсивность боли больше, чем плацебо, однако улучшение соответствовало менее, чем 1 баллу по шкале боли от 0 до 10. Не выявлено отличий в эффективности различных опиоидов длительного действия и четких различий в облегчении боли между опиоидами длительного и короткого действия. Данные умеренного качества показали, что трамадол достиг умеренного кратковременного облегчения боли и небольшого улучшения функции по сравнению с плацебо [12]. Однако опиоиды имеют более высокий риск побочных эффектов: тошноты, головокружения, запоров, рвоты, сонливости и сухости во рту, чем плацебо. Регулярное использование опиоидов не рекомендуется, так как их преимущества невелики и существуют значительные риски, включая передозировку и потенциальную зависимость, и более отдаленные последствия. Рекомендации предупреждают, что опиоидная терапия должна использоваться только у тщательно отобранных пациентов, на короткое время, с соответствующим мониторингом [13].

Скелетные мышечные релаксанты. Недостаточно доказательств об их эффективности при хронической боли в спине.

Бензодиазепины. Низкокачественные данные показали, что тетразепам улучшает обезболивание через 5-7 дней и приводит к общему облегчению состояния через 10-14 дней по сравнению с плацебо [14]. Однако бензодиазепины связаны с более высоким риском побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, поэтому не рекомендуются в использовании.

Антидепрессанты. Не выявлено различий в эффективности между трициклическими антидепрессантами или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и плацебо. Ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина — дулоксетин, 60 мг/сут- ассоциируется с более низкой интенсивностью боли на 12–13 неделях, хотя эффекты небольшие (различия от 0,60 до 0,79 балла по 0–10– балльной шкале тяжести боли) [15].

Нефармакологическое лечение неспецифической боли в пояснице.

При острой или подострой боли в пояснице:

Физические упражнения. Эффективность по сравнению с другими методами лечения при острой боли не выявлена.

Иглоукалывание. Низкокачественные данные показали, что иглоукалывание приводит к небольшому уменьшению интенсивности боли по сравнению с плацебо, использованием  НВПП, но не оказывает явного влияния на восстановление функции [16].

Массаж. Доказано, что массаж облегчает кратковременную (1 неделю) боль и восстанавливает функцию по сравнению с плацебо при подострой боли в пояснице [17]. Комбинация массажа и другого вмешательства (н-р, физические упражнения) превосходит одно другое вмешательство только для лечения кратковременной боли у пациентов с подострой или хронической болью в пояснице.

Спинальная манипуляция. Низкокачественные данные показали, что манипуляции на позвоночнике связаны с небольшим влиянием на восстановление функции по сравнению с фиктивными манипуляциями. Также не выявлено различий в облегчении боли через 1 неделю между манипуляциями на позвоночнике и пассивным лечением (ультразвук, коротковолновая диатермия или постельный режим). Доказательства умеренного качества не показали различий для облегчения боли через 1 неделю — 1 год или восстановления функции между манипуляциями на позвоночнике и другими активными вмешательствами (анализ включал физические упражнения, физиотерапию). Низкокачественные данные продемонстрировали, что сочетание манипуляций на позвоночнике и физических упражнений несколько улучшает функцию через 1 неделю по сравнению с использованием только физических упражнений, но эти различия отсутствуют через 1 или 3 месяца [18].

Поверхностный  обогрев тканей. Доказательства умеренного качества показали, что тепловое обертывание умеренно облегчает боль (через 5 дней) и инвалидность (через 4 дня) по сравнению с плацебо. Не выявлено четких различий между поверхностным обогревом и физическими упражнениями для облегчения боли или восстановления функции. Сочетание же теплового воздействия и физических упражнений обеспечивает большее облегчение боли через 7 дней по сравнению с одними физическими упражнениями у пациентов с острой болью. Также, тепловое обертывание обеспечивает более эффективное облегчение боли по сравнению с ацетаминофеном или ибупрофеном через 1-2 дня [19].

Низкоуровневая лазерная терапия. Низкокачественные данные показали, что комбинация низкоуровневой лазерной терапии и НПВП в значительной степени снижает интенсивность боли и приводит к умеренному улучшению функции по сравнению с ложной лазерной терапией плюс НПВП у пациентов с острой или подострой болью [20].

Поясничная поддержка. Низкокачественные данные не показали различий в облегчении боли или восстановлении функции между поясничными корсетами, добавленными к активным вмешательствам по сравнению с одним активным вмешательством у пациентов с острой или подострой болью в пояснице [21].

При хронической боли в пояснице нефармакологические вмешательства рассматриваются как варианты первой линии у пациентов с хронической болью в пояснице, потому что с этими видами терапии связано меньше вреда, чем с фармакологическими видами лечения.

Данные умеренного качества показали, что лечебная физкультура приводит к небольшому облегчению боли и восстановлению функции. Программы, которые включают растяжку и силовые тренировки, являются наиболее эффективными. По сравнению с обычным лечением междисциплинарная реабилитация приводит к умеренному облегчению боли в краткосрочной перспективе (<3 месяца), небольшому облегчению в долгосрочной перспективе и небольшому улучшению функции как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Акупунктура оказывает большее влияние на боль и функцию по сравнению с отсутствием иглоукалывания (доказательства среднего качества). Доказано, что снижение стресса, основанное на осознанности, приводит к небольшому уменьшению боли.

Низкокачественные данные показали, что тай-чи, йога, прогрессивная релаксация и когнитивно-поведенческая терапия оказывают умеренное влияние на боль и незначительное влияние на функцию. Лазеротерапия оказывает небольшое влияние на боль и функцию. Манипуляция на позвоночнике оказывает небольшое влияние на боль по сравнению с плацебо, однако нет четких различий между манипуляциями на позвоночнике и другими активными вмешательствами (доказательства среднего качества).

Рекомендации из руководства по клинической практике от Американского колледжа врачей [22]:

Рекомендация 1:

Учитывая, что состояние большинства пациентов с острой или подострой болью в пояснице улучшается со временем независимо от лечения, клиницисты и пациенты должны выбирать нефармакологическое лечение – поверхностный нагрев тканей (доказательство среднего качества), массаж, затем иглоукалывание или манипуляции на позвоночнике (доказательство низкого качества). Если требуется фармакологическое лечение, необходимо выбирать нестероидные противовоспалительные препараты или релаксанты скелетных мышц (доказательство среднего качества). (Оценка: сильная рекомендация)

Клиницисты должны предоставлять пациентам основанную на фактических данных информацию об ожидаемом течении заболевания, советовать им оставаться активными и предоставлять информацию об эффективных вариантах лечения. Необходимо выбирать наиболее подходящее лечение на основе предпочтений пациента, доступности, возможных побочных эффектов и стоимости вмешательств. Нестероидные противовоспалительные препараты связаны с желудочно-кишечными и почечными осложнениями. Поэтому клиницисты должны оценивать реноваскулярные и желудочно-кишечные факторы риска перед назначением НПВП и рекомендовать самые низкие эффективные дозы на самые короткие сроки. Релаксанты скелетных мышц связаны с побочными эффектами со стороны центральной нервной системы.

Рекомендация 2:

Для пациентов с хронической болью в пояснице клиницисты и пациенты должны сначала выбирать нефармакологическое лечение – физические упражнения, междисциплинарную реабилитацию, иглоукалывание, снижение стресса на основе осознанности (доказательства среднего качества), тай-чи, йогу, прогрессивное расслабление, низкоуровневую лазеротерапию, оперантную терапию, когнитивно-поведенческую терапию или манипуляции на позвоночнике (доказательства низкого качества). (Оценка: сильная рекомендация)

Воздействие ультразвуком, электромиостимуляция, кинезиотейпирование не влияют на интенсивность боли или восстановление функции по сравнению с контрольными процедурами (доказательства низкого качества).

Рекомендация 3:

У пациентов с хронической болью в пояснице, у которых был неадекватный ответ на нефармакологическую терапию, клиницисты и пациенты должны рассматривать фармакологическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами в качестве терапии первой линии, трамадол или дулоксетин в качестве терапии второй линии. Клиницистам следует рассматривать опиоиды, если потенциальные выгоды перевешивают риски для отдельных пациентов и после обсуждения известных рисков и реальных преимуществ с пациентами. (Оценка: слабая рекомендация, доказательства среднего качества).

Таким образом, в данной статье сформулированы основные современные рекомендации по терапии неспецифической боли в пояснице, однако необходимы дополнительные исследования для понимания оптимального выбора лекарств, лучших комбинаций и последовательности лечения.

Литература:

1. Gatchel R. J., Gardea M. A. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation. Neurologic clinics. 1999; 17: 149–166.
2. А.Б. Данилов. Алгоритм диагностики и лечения боли в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины. Атмосфера, нервные болезни. 2010; 4: 11-18.
3. Airaksinen O., Brox J. I., Cedraschi C. European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain. European Commission, Research Directorate General. 2004.
4. Stochkendahl M.J., Kjaer P., Hartvigsen J. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J. 2018; 27: 60-75
5. Qaseem A., Wilt T.J., McLean .RM., Forciea M.A. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017; 166: 514-530.
6. UK National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. 2016.
7. Wendy T.M., Pepijn D. Non‐steroidal anti‐inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Systematic Review. 2016.
8. Roger Chou, Richard Deyo, Janna Friedly, Andrea Skelly, Melissa Weimer. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of Internal Medicine. 4 April 2017.
9. Friedman B.W., Holden L., Esses D.,  Bijur P.E.,  Choi H.K.,  Solorzano C. Parenteral corticosteroids for emergency department patients with non-radicular low back pain. J Emerg Med. 2006; 31: 365-70.
10. Rodrigues L.C., Natour J. A double-blind, randomized controlled, prospective trial assessing the effectiveness of oral corticoids in the treatment of symptomatic lumbar canal stenosis. J Negat Results Biomed. 2014; 13:13.
11. Roelofs P.D., Deyo R.A., Koes B.W.  Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain.  Cochrane Database Syst Rev. 2008.
12. Chaparro L.E., Furlan A.D., Deshpande A.  Opioids compared to placebo or other treatments for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013.
13. Dowell D., Haegerich M., Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain: United States. JAMA. 2016; 315: 1624-1645.
14. Karjalainen K.A., Malmivaara A., van Tulder M.W., Roine R. Withdrawn: Biopsychosocial rehabilitation for upper limb repetitive strain injuries in working age adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1).
15. Skljarevski V., Zhang S., Desaiah D.,  Alaka K.J.,  Palacios S.,  Miazgowski T. Duloxetine versus placebo in patients with chronic low back pain: a 12-week, fixed-dose, randomized, double-blind trial. J.Pain. 2010; 11; 1282-90.