Программа GOLD, Глобальная инициатива по ХОБЛ, стартовала в 1998 году. С тех пор рекомендации по ведению пациентов с ХОБЛ регулярно обновляются. Вносимые изменения основаны на проводимых масштабных исследованиях, появлении новых диагностических и лечебных средств, а также на изменении экологической обстановки и появлении новых факторов риска ХОБЛ.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает четвёртое место в структуре смертности по всему миру. По прогнозам GOLD, в 2020 году она поднимется в этом рейтинге на третью строчку.
Изначально GOLD ставила целью лечения снижение выраженности симптоматики для улучшения качества жизни пациента. Оценка степени тяжести ХОБЛ основывалась на:
- выраженности симптоматики;
- частоте обострений;
- риске развития осложнений;
- ограничении дыхательной функции.
Оценивать эти критерии было сложно. Сейчас в клинической практике используются специальные опросники, простые и понятные для каждого пациента. Они позволяют индивидуально оценивать каждого больного ХОБЛ, качественно подбирать схему терапии.
Рекомендации GOLD на 2020 год повторяют таковые на 2019 год. Это пересмотренные и переработанные протоколы 2013-2018 гг., с внесенными изменениями на основании новых клинических исследований.
Научный комитет предложил пошаговый подход к ведению пациентов с ХОБЛ. Начальная терапия подбирается на основании АВСD-оценки. Дальнейшее ведение пациента зависит от изменений его состояния.
Ключевые изменения в рекомендациях GOLD
Они коснулись факторов риска развития болезни, методов диагностики и тактики ведения пациентов.
Новые факторы риска ХОБЛ. Сильное загрязнение воздуха в жилых помещениях связано с использованием органического топлива — древесина и навоз. Такое топливо используется в странах с низким уровнем развития. Население таких стран составляет около 3 млрд человек. Высокий риск развития ХОБЛ наблюдается у женщин, потому что именно они занимаются домашним хозяйством.
В 2018 году было проведено 11 исследований, которые доказали повышенный риск развития ХОБЛ у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Особенности первичной диагностики. Для выявления новых пациентов с ХОБЛ рекомендовано использовать рассылку анкет-опросников. На основании полученных ответов клиницисты смогут составить комплексную оценку риска развития ХОБЛ.
При выявлении у пациентов старше 40 лет любого из следующих симптомов следует подозревать ХОБЛ и проводить диагностическую спирометрию:
- стойкая одышка;
- хронический кашель;
- наличие мокроты при кашле;
- рецидивирующие легочные инфекции;
- наличие факторов риска в окружающей среде;
- наличие генетической предрасположенности.
По отдельности эти симптомы не указывают на ХОБЛ, но их сочетание у возрастных пациентов повышает риск развития заболевания.
Особенности фармакотерапии и профилактики обострений. На основании 12 рандомизированных исследований было установлено, что пациенты, получившие поливалентную пневмококковую вакцину, имеют меньший риск обострений ХОБЛ.
Показано преимущество использования комбинированных бронхолитиков перед высокими дозами монотерапии. Комбинированные препараты дают более выраженную бронходилатацию, при этом риск развития побочных эффектов ниже.
У пациентов с выраженной симптоматикой в начале терапии комбинация ДДБА/ДДАХП дала больший эффект в сравнении с плацебо и использованием препаратов данной комбинации по отдельности. Снижение дозы комбинации и применение ее 2 раза в день улучшило самочувствие пациентов по сравнению с однократным приемом высокой дозы.
Легочная реабилитация. Проведены исследования, доказавшие высокую эффективность легочной реабилитации в улучшении самочувствия пациентов с ХОБЛ. Эффекты легочной реабилитации:
- уменьшение одышки;
- повышение толерантности к физическим нагрузкам;
- снижение частоты обострений;
- сокращение сроков госпитализации у пациентов с обострениями.
Вместе с тем остается проблема низкой доступности программы легочной реабилитации. Она связана с географическим фактором, культурными особенностями и финансовыми возможностями разных групп пациентов. Поэтому предлагается внедрение дистанционных программ реабилитации.
Использование уровня эозинофилии крови для оценки эффективности терапии ИКС. Ряд исследований 2018 года указал, что эффективность ИКС возрастает при увеличении уровня эозинофилов в крови. Пациенты с концентрацией эозинофилов менее 100 клеток на мкл крови почти не отвечают на терапию ИКС. Данный показатель можно использовать для определения группы пациентов с низкой возможностью лечения ИКС. Наивысшая эффективность ИКС наблюдается у пациентов с содержанием эозинофилов более 300 клеток на мкл крови. Механизм этого процесса до сих пор не установлен.
Ведение пациентов с ХОБЛ. Были пересмотрены алгоритмы начальной и последующей лекарственной терапии пациентов. После установления диагноза ХОБЛ врач должен определить тяжесть состояния пациента и назначить такую терапию, которая снизила бы выраженность имеющихся симптомов. В дальнейшем терапия корректируется в зависимости от изменения состояния пациента. Поддерживающая терапия имеет отдельный алгоритм, не зависит от изначально установленной группы ХОБЛ.
Снижение частоты обострений на фоне ОРЗ возможно при назначении интенсивной терапии ИКС/КДБА в течение 10 дней после начала ОРЗ.
Небольшое РКИ показало, что шестинедельная оксигенотерапия снижает гиперкапнию и улучшает качество жизни пациентов со стабильной ХОБЛ.
Итак, основные изменения в рекомендациях GOLD 2020 касаются большей настороженности в диагностике ХОБЛ и особенностей терапии. Лечение должно подбираться индивидуально для каждого пациента и изменяться в соответствии с улучшением или ухудшением состояния. Цель лечения, как и прежде — улучшить качество жизни и снизить частоту обострений.
Список литературы:
1 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Revised 2020
//www.goldcopd.com. (http://www.goldcopd.com)
2 Eisner M.D., Anthonisen N., Coultas D. et al. An official American Thoracic Society public policy statement: novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 693–718. (http://www.goldcopd.com)
3 Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, et al., BOLD Collaborative Research Group: COPD in never smokers: results form the population-based burden of obstructive lung disease study. Chest 2011; 139: 752–763. (http://www.goldcopd.com)
4 Mehta AJ, Miedinger D, Keidel D. et al., The SAPALDIA Team. Occupational exposure to dusts, gases, and fumes and incidence of chronic obstructive pulmonary disease in the Swiss Cohort Study on Air Pollution and Lung and Heart Diseases in Adults. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1292– 1300 (http://www.goldcopd.com)
5 Vincken W, Aumann J, Chen H et al. Efficacy and safety of coadministration of once-daily indacaterol and glycopyrronium versus indacaterol alone in COPD patients: the GLOW6 study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014;9:215–28. (http://www.ginasthma.com)
