Катаракта – одно из наиболее часто встречающихся глазных заболеваний в Российской Федерации (РФ) и мире. Так, например, в 2017 г. оно выявлялось у 1200 человек на 100 000 населения, что в масштабе всей страны было равно количеству 1 млн. 750 тыс. больных. Всемирная организация здравоохранения сообщила, что катаракта составляет 47% от всей офтальмологической патологии, а в 2010 г. была ответственна по крайней мере за 51% случаев слепоты из 39 млн. известных [1], причем 48% из них – сенильная катаракта [2]. Это усугубляет и без того тяжелое психологическое бремя глазных болезней: ухудшение зрения сопровождается значительным дистрессом, даже вне зависимости от риска слепоты в конкретном случае, у пациента всегда присутствует страх ослепнуть. Серьезные офтальмологические состояния, например тотальное помутнение роговицы, лишив пациента нормального зрения, порождают сложную систему переживаний, нарушают привычный стереотип жизни, приводят дезадаптации. Состояния подавленности, страха и тревожности могут быть связаны уже с самим озвучиванием диагноза. Подобные дисфункциональные состояния психики могут длиться от нескольких недель до двух-трех лет. При отсутствии корректной психотерапевтической помощи реактивные состояния на утрату зрения трансформируются в стойкую психопатологию [3].
Синдромальная психопатология, нозогении и личностные особенности у больных катарактой
Интересно, что встречаемость психопатологии у пациентов, находящихся в офтальмологическом стационаре выше, чем в среднем у больных в стационаре вообще. Так, Козырев В.Н. исследовал структуру распространенности психических патологий у пациентов общесоматической сети в стационаре. Среди всех обследованных 1718 пациентов больницы никаких психических расстройств не выявлялось у 42,8%, а среди лиц в офтальмологическом стационаре этот показатель был всего лишь 31,6%.
У общебольничного контингента с синдромальной психопатологией преобладали следующие состояния (от общего числа обследованных): депрессивные (19,1%), невротические (13,5%) нарушения сна (13,4%), а также тревожно-фобические расстройства (13,0%). Далее по количеству шли деменции (в том числе в «стертой», начальной форме – 10,7%), расстройства ипохондрические (9,2%) и истерические (5,3%), реже всего встречались синдромы нарушения сознания (2,3%).
Пациенты офтальмологического отделения достоверно отличались от общебольничных повышенной частотой деменций (19,3%). Следует отметить, что значительно выше была и частота сосудистых поражений ЦНС (40,4% против 18,9%) [4]. Все это говорит, что офтальмологические пациенты, в том числе больные катарактой, не только имеют повышенный уровень любой психопатологии (в т.ч. синдромальной), но и отягощение в виде органических (преимущественно сосудистых) нарушений ЦНС. Известно, что сосудистая деменция является благоприятной почвой для возникновения разного рода психопатологии – так, при ней, например, достоверно чаще встречаются депрессивные и апатические состояния [5].
Таким образом, больных катарактой следует отнести к категории пациентов с потенциально повышенным риском нозогений. Последние в работе М.Ю. Дробижева описываются как «психопатологически завершенные психогенные расстройства, манифестирующие в связи с соматическим заболеванием».Выделяются два основных типа нозогений на уровне внутренней картины болезни: гипер- и гипонозогнозия.
Для гипернозогнозий характерно преувеличение больным тяжести собственного страдания, придание ему особой значимости и встраивание заболевания в личность (так называемая эго-синтонность болезни, т.е. созвучность, родственность своему «Я»). В гипергнозиях может существовать невротический компонент (тревожно-фобические и соматизированные состояния), аффективный компонент (ипохондрическая или тревожная депрессия). Также встречаются сверхценные идеи и сутяжные (рентные, эквитные) реакции.
Гипонозогнозии проявляются через отчужденность пациента от своей болезни, формирование пассивного и безразличного отношения к ней, бездеятельность, передачу «локуса контроля» за нее третьим лицам. Невротические гипонозогнозии характеризуются «синдромом прекрасного равнодушия», т.е. диссоциацией между соматизированной тревогой (проявляющуюся тремором, тахикардией, гипергидрозом и др.) и нарочито пренебрежительным отношением к ходу терапии, диагнозу, рискам и исходам заболевания. Гипонозогнозические аффективные нарушения манифестируют «эйфорической псевдодеменцией» – приподнятым настроением с неадекватной оценкой настоящего состояния, снижением приверженности лечению [6].
Нозогении, внутренняя картина болезни, психологический фон, коморбидная психопатология, а также другие важные с точки зрения психиатрии аспекты катаракты детально изучались только в небольшом количестве оригинальных исследований. Тем не менее, полученные данных достаточно для составления приблизительной типологии психических особенностей и нарушений, характерных для больных катарактой.
В работе А.А. Евсеевой и соавт. найдена достаточно четкая корреляция между типом личности и нозогенной психопатологией непсихотического уровня при катаракте. Исследование включало 75 больных, большинство (n = 57) из которых были женщинами Оценка типа личности проводилась по методике Айзенка и Леонгарада-Шмишека.
По Айзенку наибольшая часть (45,7%) больных были меланхоликами-интровертами. Распределение по другим темпераментам было следующим: холерик-экстраверт – 28%, флегматик-интроверт – 20%; сангвиник-экстраверт – 6,7%. Примечательно, что среди мужчины были только флегматики (66,7%) и меланхолики (33,3%).
Типирование по Леонгарду-Шмишеку показало, что почти у половины больных (46,7%) был возбудимый тип личности. Вторым по распространенности стал эмотивный тип который встречался у 21,3% больных от всего количества, но у 55,6% мужчин. Педантичный, аффективно-экзальтированный и дистимичный типы встречались в 18,7%, 9,3% и 4% соответственно. Таким образом, оба метода типирования подсказывают вывод, что наиболее типичные пациенты с катарактой – это меланхолики-интроверты с возбудимым, эмотивным или педантичным типом личности. Именно такие пациенты и будут рассмотрены далее.
Коморбидная нервно-психическая патология определялась по методу Монтгомери-Асберга, в котором 10 групп признаков (объективная подавленность, субъективная подавленность, внутреннее напряжение, нарушение сна, нарушение аппетита, нарушение концентрации, апатия, утрата способности к чувствам, пессимистические мысли, суицидальность) оцениваются от 1 до 6. Применение шкалы показало отличия в проявлениях психоэмоциональных расстройств у пациентов с разным типом личности.
Наиболее характерны для возбудимых личностей-женщин проблемы со сном (у 88,9%), утрата интереса к окружающему (у 77,8% + «эмоциональный паралич» у 3,7%). В 51,9% случаев у них отмечаются объективные признаки подавленности «большую часть времени», хотя в 40,7% случаев субъективная подавленность легко поддавалась улучшению, в 25,9% – средне, но у 3,7% приобрела стойкий характер. Эпизодическая раздражительность наблюдалась у 55,6%, постоянное чувство напряжения у 29,6%. Легкое снижение аппетита было у 48%, среднее затруднение концентрации внимания у 37,04%. 25,9% больных высказывали постоянные пессимистические мысли, у трети (33,3%) они были эпизодическими. «Усталость от жизни» наблюдалась у 48,1%, у 14,8% – мысли по типу «возможно лучше умереть». У мужчин все проявления были более сглаженными.
В целом, педантичные личности (в исследовании только женщины) оказались сходны с возбудимыми: у них также превалировали нарушения сна (92,8%) и утрата интереса к окружающему (78,6%), эпизодическая раздражительность (57,1%) но вдобавок были более распространены угнетение аппетита (78,5%), затруднения концентрации внимания средней степени (64,3%), «усталость от жизни» (64,3%), постоянное внутреннее напряжение (42,9%). Пессимистические мысли носят скорее эпизодический характер (у 78,6%).
Эмотивный тип личностей (и мужчины, и женщины) в половине случаев характеризовался отсутствием объективных признаков подавленного настроения. Субъективные же имеют выраженность лишь у 16,7%, у 66,7% их вообще не было выявлено. Затруднения засыпания были у 66,7%, что меньше, чем у других типов личности. Нарушения аппетита были распространены в 50% случаев, из них у 33,3% он отсутствовал. Затруднение внимания было у 33,4%, причем у 16,7% из них оно достигло уровня «утрата способности читать». Нормальный интерес к жизни и отсутствие пессимистических мыслей сохранили 66,7% таких пациентов. Однако у оставшихся 33% были суицидальные мысли («возможно лучше умереть»).
Из этого следует, что среди триады типов личности, у которых наиболее часто возникает катаракта, лучше всего в среднем переносят такую болезнь эмотивные личности, хуже всего – педантичные; типирование личности по Айзенку и Леонгарду-Шмишеку целесообразно у больных катарактой [7].
Три психопатологические группы больных катарактой (по Шорихиной)
Шорихина О.М. провела исследование на 80 пациентах в возрасте от 23 до 82 лет, которым было показано оперативное лечение катаракты, с группой контроля из 20 пациентов. Из общего числа большую часть (66,7%) составили женщины. Исследуемые были разбиты на две основные группы: в первую вошли больные от 50 до 82 лет, которым была показана экстракция катаракты (преимущественно сенильная катаракта), в другую – от 23 до 57 лет, которым была показана межслойная кератопластика.
Психиатрическое обследование проводилось в предоперационном периоде, непосредственно перед операцией и после нее. Оно включало психометрию с помощью опросника Тейлора для определения уровня тревоги в динамике, опросника Бека для определения уровня депрессии, стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ), личностный опросник Айзенка, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). Результаты клинико-психометрического обследования в каждом из периодов в процентном соотношении представлены ниже.
По Айзенку в этом исследовании усредненные показатели экстраверсии и невротизма не имели достоверных различий с группой контроля. Тем не менее, у некоторых пациентов были показатели невротизма достоверно выше нормальных.
Была четко выявлена структура типов отношения к болезни. Благоприятный гармонический тип был у 28,75%. Неврастенический, меланхолический и ипохондрический стали самыми распространенными дисфункциональными типами, составив 13,75%, 8,75% и 8,75% соответственно. Смешанный тип наблюдался всего у 3,75%, остальные (эгоцентрический, дисфорический, сенситивный) составили по 1,25%.
В ходе рассмотрения психопатологического профиля каждого пациента, удалось установить следующие основные группы: без психопатологических симптомов, с астено-депрессивными, тревожно-фобическими и с тревожно депрессивными проявлениями.
У 37,5% больных психопатология выявлена не была. Среди таких людей превалировал гармонический тип отношения к болезни (22,5%), у них наблюдалось волнение и некоторое снижение настроения непосредственно перед оперативным вмешательством, но эти признаки быстро регрессировали после него. Их адаптационные возможности расценены как хорошие.
В психопатологическую I группу с астено-депрессивной симптоматикой попало 28,75% пациентов. Сразу после постановки диагноза катаракты у них наблюдалось угнетение настроения, расстройства аппетита (до 52,2% потеряли 2-3 кг массы тела) и сна; появилась раздражительность, плаксивость, склонность к апатии: больные начали считать себя «инвалидами», подолгу лежали в постели. У пациентов этой группы наиболее распространены были неврастенический (до 47,8%) и меланхолический (до 33,3%) типы отношения к своей болезни. Пациенты с первым типом реагировали по шаблону «раздражительной слабости»: нетерпение провести операцию, раздражительность и вспыльчивость вкупе с сохранным критическим отношением к своему поведению. Больные с меланхолическим типом реагирования имели гиперболизированно преувеличенное отрицательное отношение к своему состоянию и прогнозам, у них наблюдали идеи скорого наступления полной слепоты, «бессилия медицины». Другими типами реагирования на болезнь в этой группе стали гармонический (до 13%), сенситивный и дисфорический (каждый до 4,3%).
Также у представителей астено-депрессивной группы наблюдалась фиксация на теме заболевания: она стала основой для их размышлений, переживаний, общения с близкими. Наиболее тяжело переносили изменение образа жизни пациенты, у которых плохое зрение было несовместимо с привычной работой: от 19% до 23,75% больных демонстрировали ухудшение настроения в течение до 2 месяцев, что расценивалось как кратковременная (у 10 человек) или пролонгированная (у 9 человек) депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (код МКБ-10 F43).
В дополнение были выявлены следующие психопатологические особенности у большинства астено-невротических пациентов с катарактой: тенденция к снижению настроения в вечернее время и после диагностических процедур; психическая истощаемость при общении (ухудшение психологического состояния от разговоров с соседями по палате, но улучшение после беседы с врачом); быстрая редукция астено-депрессивных расстройств после операции с повышенным настроением на следующий день.
Лишь у 5% больных снижение настроения расценивалось как стойкое. Настроение у них было снижено постоянно и несколько улучшалось к вечеру (что отличало их от других астено-невротиков). Характерно, что эти больные не работали, жили одни и редко навещались, не видели смысла в своей жизни, досуг проводили большей частью у телевизора. У ¾ этих больных депрессивная реакция не регрессировала сразу после операции и психическое состояние улучшалось только спустя 3 месяца, однако в норму оно так и не приходило. Наличие у этих больных более серьезных сопутствующих цереброваскулярных заболеваний способствовало закреплению депрессивного состояния и снижению адаптации с самообслуживанием.
У всех больных из астено-депрессивной группы наблюдалось повышение по 1 и 2 шкалам СМИЛ. Пиковые значения в шкале 1 характеризуют ипохондрические тенденции, шкала 2 говорит о таких особенностях характера: рассматривание личных проблем через призму пессимистичности, склонность к размышлениям в подобного содержания, инертность в принятии собственных решений, самокритичность. Оба параметра совокупно говорят о склонности к ипохондрическому и депрессивному реагированию на болезнь.
Группа II (пациенты с тревожно-фобической симптоматикой) включила в себя 18,75% от общего числа. У них после прогрессирующего ухудшения зрения в связи с катарактой появилась симптоматика тревожности. Среди таких пациентов превалировали тревожный (46,6%), обсессивно-фобический (20%) и ипохондрический (33,3%) типы отношения к болезни. Больные часто меняли врачей-офтальмологов, сомневались в правильности диагноза и лечения, крайне беспокоились о полной утрате зрения. У части появились обсессии, выражавшиеся в многократной перепроверке правильности назначений, ритуалах «проверки зрения второго глаза». После обнаружения у них катаракты, до 26,7% больных отметили нарушения сна, некоторым снились кошмары. У 13,3% пациентов тревога приобрела генерализованный характер. Также была характерна фиксация на теме заболевания в беседах в первое время, утрата былых интересов, тревога по поводу возможности продолжать работу и обслуживать себя. Критика к своему состоянию сохранялась. Навязчивые тревожные мысли теряли свою выраженность спустя 1-2 месяца после стабилизации состояния зрения, но были стойкими и сохранялись вплоть до операции у тех больных, которым пришлось серьезно изменить образ жизни из-за катаракты (например, уволиться с работы). Кстати, решение о проведении операции у больных тревожно-фобической группы вызывало экзацербацию тревоги: пациенты начинали искать факторы, неблагоприятные для выполнения вмешательства. До 6,25% пациентов демонстрировали ипохондрические симптомы, а 40% сообщили о расстройствах сна незадолго до операции. Тревога достигала пика в день перед вмешательством: пациенты искали помощи близких и врача, иногда думали об отмене операции.
Сразу после оперативного вмешательства тенденция к тревоге несколько уменьшалась, но не исчезала и была связана с опасениями за его исход. Больные прислушивались к своим ощущениям, искали у себя осложнения. Через сутки после операции тревожность падала, лишь у небольшого числа больных сохранялась еще на протяжении 2-3 дней. Тем не менее, спустя неделю она не превышала нормальных значений у большинства пациентов группы, перейдя в персистирующую форму только у 2 из 15 пациентов.
У пациентов тревожно-фобической группы были выявлено четкое повышение в 1 и 7 шкалах СМИЛ. Последняя является шкалой тревожности; люди с пиковыми результатами в ней характеризуются как ответственные, совестливые, склонные тревожиться о мелких житейских проблемах и за судьбу близких. Совместное повышение в 1 и 7 шкалах отражает невротическую реакцию преувеличенного самоконтроля и соматизацию тревожных симптомов, что рассматривается как биологический способ защиты.
К III группе пациентов с тревожно-депрессивными симптомами были отнесены 15% от всего числа. Тревожность у таких пациентов сформировалась совместно с выраженным снижением аффекта. Отношение к болезни распределилось таким образом: у 75% тревожное, у 8,3% ипохондрическое, а у 16,7% смешанное. Тревога с депрессивной реакцией наблюдалась у этих больных с самого начала болезни. На фоне гипотимии у пациентов сформировались и тенденция к ипохондрическому мышлению с психогенными реакциями: так, многие из них отмечали ухудшение общего самочувствия, неприятные ощущения в кардиальной области, подъемы артериального давления. Значительно снижалась работоспособность: пациенты не могли без посторонней помощи выполнять те задачи, которые объективно были им доступны, однозначно нуждались в психологической поддержке родственников. Чувство беспомощности приводило к ограничению обычной деятельности: многие больные покидать пределы квартиры, боясь падения или другого инцидента. У некоторых развивались витальные страхи, связанные со смертельными заболеваниями: так, одна пациентка многократно приходила на осмотр молочной железы из боязни не заметить признаки опухоли вследствие плохого зрения.
Непосредственно перед оперативным вмешательством депрессивные и тревожные симптомы приобретали наибольшую выраженность. Пациенты часто опасались обострения уже имеющихся соматических заболеваний (артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и другие). Структурно в депрессивной реакции у больных этой группы выявлялись астенические жалобы нередко в сочетании со вспышками дисфории; все это сочеталось с «раздражительной слабостью», сентиментальностью. Течение послеоперационного периода у таких пациентов было боле тяжелым, чем среди других, медленнее регрессировала психопатологическая симптоматика: настроение не поднималось сразу после операции, у части сохранялись навязчивые мысли о возможных осложнениях или ее неуспешности.
Только у пациентов тревожно-депрессивной группы статистически достоверно повышался невротизм по Айзенку в сравнении с контролем. При психометрии СМИЛ отмечалось достоверное повышение показателей сразу в трех шкалах: в 1, 2 и 7 [8].
Зарубежные исследования тревожной и депрессивной симптоматики в связи с катарактой
Выше были приведены самые крупные и подробные исследования психопатологии у больных катарактой, проведенные на когортах из России. Исследования, проведенные зарубежными коллегами концентрируются преимущественно на связи катаракты с депрессивным синдромом и тревогой, влиянии операций на хрусталике на эти симптомы.
В исследовании, проведенном с 2013 по 2016 годы в Китае участвовали 100 пациентов (от 43 до 90 лет, 53 были женщинами) с возрастной катарактой. Участники заполняли анкеты Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и Mishel Uncertainty in Illness Scale (Шкалы Мишеля для определения чувства неопределенности в связи с заболеванием — MIUS). «Чувство неопределенности в связи с болезнью» появляется при хронических заболеваниях из-за таких факторов, как длительное течение, плохая информированность, сложность лечения, потеря соматических функций и др., что наблюдается при катаракте. Как тревожные, так и депрессивные симптомы были выявлены у 18% пациентов. Уровень тревоги статистически значимо зависел от остроты зрения в лучше видящем глазу. Депрессивные симптомы (высокие баллы по HADS) тоже имели значительную корреляцию с этим параметром, а также с чувством неопределенности в отношении болезни (более высокий рейтинг по MIUS). После операции симптоматика быстро редуцировалась, что отразилось уменьшением количества баллов по MUIS и HADS [9].
Систематический обзор и мета-анализ 28 исследований (3 из которых были посвящены катаракте) изучал распространенность депрессии и депрессивных симптомов у пациентов с офтальмологическими заболеваниями. Тем не менее, катаракта заняла 4-е место среди глазных болезней, наиболее часто ассоциированных с депрессией: депрессивные симптомы были выявлены у 23% больных катарактой [10].
В ходе одного из мультицентровых исследований, вошедших в этот систематический обзор, были проанализированы 730 офтальмологических пациентов, из которых 159 пациентов имели диагноз билатеральной катаракты (средний возраст 72.7±10.9, 97 женщин). Пациентов опрашивали по HADS, а также по Питтсбургскому индексу качества сна (PSQI). Маловыраженные признаки депрессии (баллы по HADS ≥10) были выявлены у 36,9% больных билатеральной катарактой, сильновыраженные (баллы по HADS ≥20) — у 4%. Около 22,5% пациентов с этим заболеванием имели серьезные расстройства сна (баллы по PSQI ≥8). Причем среди больных катарактой наблюдались наибольший рейтинг в рубриках PSQI «длительность сна», «эффективность сна», «прерывистость сна», «частота использования снотворных», что указывает на более значительные нарушения в этих аспектах по сравнению с другими офтальмологическими пациентами. Сочетание билатеральной катаракты и синдрома сухого глаза (которое наблюдалось у 22,6% больных) значимо увеличивало выраженность нарушений сна и депрессивных симптомов [11].
Основные выводы
Катаракта характеризуется достаточно высокой коморбидностью с психопатологическими расстройствами, для которых характерны депрессивные и тревожные симптомы. Основой этом служит то, что среди больных катарактой преобладают меланхолики с возбудимым, педантичным и эмотивным типом личности, которые, скорее всего, имеют сопутствующие нозогении и принадлежат к одной из трех групп больных: астено-депрессивные, тревожно-фобические или тревожно-депрессивные. Очень высока среди них распространенность нарушений сна. Исходя из этого является целесообразным применение статистически проверенных психометрических и анкетных методик у пациентов с катарактой (тест Айзенка, СМИЛ, HADS, PSQI) для раннего выявления психических нарушений и своевременного начала психотерапии или психофармакотерапии. Следует помнить, что тревожные и депрессивные симптомы у абсолютного большинства больных регрессируют после успешного хирургического вмешательства, поэтому пациенты с подобными нарушениями должны быть по возможности прооперированы.
Список литературы:
- Орлова О.М. Комплексная оценка эффективности ранней хирургии катаракты у пациентов зрительно-напряженного труда: автореферат дис. … канд. мед. наук: 14.01.07 / Орлова Ольга Михайловна; Институт повышения квалификации Федер. мед.-биол. агентства России. — М., 2017. — 23 с.
- Gupta V., Rajagopala M., Ravishankar B. Etiopathogenesis of cataract: An appraisal // Indian Journal of Ophthalmology. 2014. Volume 62, № 2. P. 103-110.
- Момот В.А. Медико-психологическая реабилитация инвалидов по зрению : автореферат дис. … д-ра мед. наук: 19.00.10 / Момот Владимир Александрович; Институт коррекционной педагогики РАО. — М., 2006. — 50 с.
- Козырев В.Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.18 / Козырев Владимир Николаевич; Науч. центр психич. здоровья РАМН. — М., 2000. — 49 с.
- O’Brien J.T., Thomas A. Vascular dementia. // The Lancet. 2015. Volume 386, № 10004. P. 1698-1706.
- Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.18 / Дробижев Михаил Юрьевич; Науч. центр психич. здоровья РАМН. — М., 2000. — 41 с.
- Евсеева А.А., Антропов Ю.А., Кузнецов С.Л. Структура коморбидной нервно-психической патологии у больных катарактой // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2012. — № 4. — С. 26-31.
- Шорихина О.М. Психические нарушения у пациентов с различными видами катаракты и при аномалиях рефракции: дис. … канд. мед. наук: 14.01.06 / Шорихина Ольга Михайловна; Российский университет дружбы народов. — М., 2010. – 170 с.
- Zhang D., Fan Z., Gao X., Huang W., Yang Q., Li Z., Lin M., Xiao H., Ge, J. Illness uncertainty, anxiety and depression in Chinese patients with glaucoma or cataract // Scientific Reports. 2018. Volume 8, № 11671. P. 1-8.
- Zheng Y., Wu X., Lin X., Lin H. The Prevalence of Depression and Depressive Symptoms among Eye Disease Patients: A Systematic Review and Meta-analysis // Scientific Reports. 2017. Volume 7, № 46453. P. 1-9.
