СРАВНЕНИЕ РОБОТ-АССОЦИИРОВАННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Введение. Современные хирургические методы лечения характеризуются применением малоинвазивных методов вмешательств. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия считается стандартным методом для хирургического лечения острого калькулезного холецистита, холецистолитиаза [1]. Однако, в последнее время неуклонно растет интерес к роботизированному подходу лечения заболеваний желчного пузыря [2].

Цель данной работы – выяснить эффективность и безопасность роботизированной методики проведения холецистэктомии в сравнении с лапароскопическим методом.

Результаты и обсуждение. В 1985 году Эрих Мюэ выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию, и в то время хирургическое сообщество пренебрежительно отнеслось к данному методу из-за риска травмирования желчевыводящих путей, длительной продолжительности операции, риска кровотечений [3]. Однако с того момента преимущества данного метода настолько возросли, что на сегодняшний день лапароскопическая холецистэктомия является стандартом лечения многих заболеваний желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия более чем за 20-летний период существования завоевала широкое признание во всем мире. По опубликованным данным, в современной клинической практике лапароскопическим методом выполняют до 70-80% холецистэктомий [4].Рандомизированные исследования лапароскопической и открытой холецистэктомии показали уменьшение продолжительности пребывания в стационаре, уменьшение послеоперационных болей, улучшение косметического эффекта. С развитием методов инвазивных вмешательств появились роботизированные методы проведения операций. В 2014 году было проведено около 570 000 роботизированных процедур с использованием системы да Винчи по всему миру, что соответствует увеличению на 178% по сравнению с 2009 годом [5]. Роботизированная платформа улучшает визуализацию операционного поля, устраняет физиологический тремор оператора. Неудобные позы в лапароскопической хирургии могут подвергать хирургов развитию усталости и травм [6]. Данный фактор значительно снижается с применением роботизированных методов, тем самым улучшается эргономика для хирурга [7]. Также шарнирные роботизированные инструменты обеспечивают более высокий диапазон движений в отличие от традиционных лапароскопических инструментов [5]. В рандомизированном двойном слепом исследовании Pietrabissa и соавт. [8] было выяснено, что показатели послеоперационной боли после роботизированной холецистэктомии с одним разрезом в сравнении с четырехпортовой лапароскопической холецистэктомией значительно не уменьшились, хотя косметический дефект был менее выражен в группе с применением робот-ассоциированной холицистэктомии. 98,3% пациентам, перенесшим лапароскопическую холецистэктомию, были назначены опиаты для снижения послеоперационной боли в сравнении с 97,2% пациентов, перенесших робот-ассоциированную холецистэктомию. Средняя продолжительность употребления опиатов была 2,4 и 2,5 дня для лапароскопической и роботизированной холецистэктомии соответственно. Авторы также предложили, что болевые ощущения после лапароскопической холецистэктомии настолько минимальны, что надежда на дальнейшее их сокращение с техническим улучшением маловероятна [9].

Длительность проведения холецистэктомии. Многочисленные исследования показали, что роботизированный метод связан с более длительным временем проведения холецистэктомии [10, 11]. В основном это связывают еще с недостаточно хорошо отработанной техникой проведения робот-ассоциированных операций. Непрерывное и одновременное обучение членов команды и штатного хирурга в лаборатории робототехники позволит снизить время, необходимое для проведения операции [12]. Медиана общего оперативного времени составила 115,3 минуты (диапазон = 65,0-141,5) и 128,0 минут (диапазон = 85,0-232,5) при лапароскопической и робот-ассоциированной холецистэктомии соответственно [13].

Осложнения. Интересно, что роботизированный подход, как оказалось, имеет общий уровень осложнений 1,7%, что значительно выше, чем 0,9% в лапароскопической группе (р <0,001) [9]. Наиболее частым интраоперационным осложнением является повреждение желчных протоков. В данном случае, интеграция технологии ICG (флуоресцентной навигационной лапароскопии) с роботизированной платформой может уменьшить частоту ятрогенного повреждения желчевыводящих путей. В недавнем исследовании, опубликованном Gangemi и соавт [14], обнаружили, что в тех случаях, когда была выполнена флуоресцентная лапароскопия и робот-ассоциированная холецистэктомия частота повреждений желчевыводящих путей значительно снижается [14]. Что касается остальных осложнений, то медиана кровопотери составила 13 мл (диапазон = 12-14) и 11 мл (диапазон = 8-14) в группах лапароскопической и роботизированной холецистэктомии соответственно [13]. Медианный коэффициент конверсии был 7,5% (диапазон = 0-15,7) для лапароскопической холецистэктомии, для роботизированной 1% (диапазон = 0-1,9). В исследовании, при котором 949 пациентам была проведена лапароскопическая холецистэктомия, наиболее частыми причинами конверсии (переход на открытую холецистэктомию) были кровотечения (0,5%), рубцово-спаечный процесс в гепатобилиарной зоне (3,9%), желчеистечение (0,3%), патология гепатикохоледоха (0,6%) [15].

Также к одному из недостатков робот-ассоциированной холецистэктомии относят более высокую стоимость в сравнении с лапароскопической холецистэктомией.

Заключение. Малоинвазивные методики все больше входят в практику современной хирургии. Роботизированные операции, на данный момент, еще имеют некоторые минусы, связанные, в основном, с необходимостью адаптации хирургов к управлению роботом-манипулятором через консоль. Однако проведенный анализ медицинской литературы подтверждает то, что значимых различий между робот-ассоциированной и лапароскопической холецистэктомией нет. Роботизированная методика проведения операции с каждым годом применяется все чаще и, таким образом, можно предположить, что через некоторое время все недостатки будут сведены к минимуму, что позволит выполнять холецистэктомию с минимальными последствиями для пациентов и со значительными преимуществами для хирургов.

Использованные источники:

1. Harrell A.G., Heniford B.T. Minimally invasive abdominal surgery: lux et veritas past, present, and future // Am J Surg. – 2005. – № 190(2). – С. 239– 243.
2. Rodriguez-Sanjuan J.C., Gomez-Ruiz M., Trugeda-Carrera S., Manuel-Palazuelos C., Lopez-Useros A., Gomez-Fleitas M. Laparoscopic and robot-assisted laparoscopic digestive surgery: present and future directions // World J Gastroenterol. – 2016. – № 22(6). – С. 1975–2004.
3. Litynski G.S. Erich Muhe and the rejection of laparoscopic cholecystectomy (1985): a surgeon ahead of his time // JSLS. – 1998. – № 2. – С. 341–346.
4. Алиев М. А., Хамаров М. А., Меджиров Р. Г. и др. Ближайшие результаты лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. – 2002. –№4. – С. 2–7.
5. Higgins R.M., Frelich M.J., Bosler M.E., Gould J.C. Cost analysis of robotic versus laparoscopic general surgery procedures // Surg Endosc. – 2017. – №31. –185e192.
6. Uhrich M.L., Underwood R.A., Standeven J.W., Soper N.J., Engsberg J.R.Assessment of fatigue, monitor placement, and surgical experience during simulated laparoscopic surgery // Surg Endosc. – 2002. – №16(4). – С.635–639.
7. Nelson E.C., Gottlieb A.H., Muller H.G., Smith W., Ali M.R., Vidovszky T.J. Robotic cholecystectomy and resident education: the UC davis experience // Int J Med Robot. – 2014. – №10. – 218e222.
8. Pietrabissa A., Pugliese L., Vinci A., Peri A., Tinozzi F.P., Cavazzi E.,Pellegrino E., Klersy C. Short-term outcomes of singlesite robotic cholecystectomy versus four-port laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized, double-blind trial // Surg Endosc. – 2016. – №30(7). – С.3089–3097.
9. Pokala B., Flores L., Armijo P.R., Kothari V., Oleynikov D. Robot-assistedcholecystectomy is a safe but costly approach: A national database review // Am J Surg. –2019. –№218(6). – С.1213–1218.
10. Li Y.P., Wang S.N., Lee K.T. Robotic versus conventional laparoscopic cholecystectomy: a comparative study of medical resource utilization and clinical outcomes // J Med Sci. – 2017. – №33. – 201e206.
11. Breitenstein S., Nocito A., Puhan M., Held U., Weber M., Clavien P.A. Roboticassisted versus laparoscopic cholecystectomy: outcome and cost analyses of a case-matched control study // Ann Surg. – 2008. – №247. –987e993.
12. Ayloo S., Roh Y., Choudhury N. Laparoscopic versus robot-assisted cholecystectomy: a retrospective cohort study // Int J Surg. – 2014. –№12. –1077e1081.
13. Huang Y., Chua T.C., Maddern G.J., Samra J.S. Robotic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy: A meta-analysis // Surgery. – 2017. –№161(3). – С.628-636.
14. Gangemi A., Danilkowicz R., Elli F.E., Bianco F., Masrur M., Giulianotti P.C. Could ICG-aided robotic cholecystectomy reduce the rate of open conversion reported with laparoscopic approach? A head to head comparison of the largest single institution studies // J Robot Surg. – 2017. –№11. –77e82.
15. Гюльалиев Ф.Я., Закирзянов М.Х., Бастраков Э.Н., Давлетшин И.И. Конверсия при лапароскопической холецистэктомии // Казанский медицинский журнал. –2010. –№3. – С.348–350.