ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНИКИ «SUBLAY-RETROMUSCULAR» У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) являются одной из наиболее сложных проблем герниологии. Они занимают второе место среди всех грыж живота, что связано с ростом количества и объема оперативных вмешательств, сложностями, сопряженными с использованием травмирующих доступов. Применение аутопластических способов не оправдано в связи с высокой частотой рецидивов. Стоит отметить, что 60% больных с ПОВГ – это трудоспособные активные граждане в возрасте от 21 года до 60 лет (2,3,4,5).

         Как известно, основными проблемами в лечении ПОВГ являются патологическое положение мышц передней брюшной стенки, избыточное натяжение тканей при сведении краёв грыжевого дефекта, редукция объема брюшной полости, а также, в случае больших и гигантских грыж — потеря домена брюшной полости (1,7,9).

         Вот уже более 20 лет эти задачи решаются при помощи аллопластических методов. Выделяют 5 основных способов размещения сетки по отношению к компонентам передней брюшной стенки: onlay, inlay, sublay, bridge, IPOM и их сочетания. Отдельно стоит выделить новое направление в лечении ПОВГ – сепарационная пластика (3,6,11).

         В общехирургических стационарах нашей страны наиболее часто применяется техника «onlay», при которой эксплантат располагают на сшитом апоневрозе прямых мышц живота. Способ прост в исполнении, сетка не соприкасается с органами брюшной полости. Однако, масштабная диссекция тканей, а также контакт протеза с подкожно-жировой клетчаткой ведут к гнойно-септическим раневым осложнениям (8,10,34).

         В случае невозможности сведения краев апоневроза без повышения внутрибрюшного давления прибегают к истинно ненатяжной пластике. При этом эксплантат устанавливают на апоневроз (техника bridge), либо имплантируют сетку под края грыжевых ворот (техника inlay). Грыжевые ворота не сшивают. Таким образом удается сохранить объем брюшной полости. Однако мышцы живота при этом остаются не функциональными, сохраняется их патологическое положение, а брюшина, разграничивающая органы брюшной полости и эксплантат, не гарантирует надежного барьера (3,9).

         Наиболее эффективной является техника «sublay-retromuscular», при которой эксплантат располагается на ушитые между собой задние листки влагалища прямых мышц живота. Такое положение сетки является наиболее физиологичным, поскольку укрепляются структуры, несущие на себе основную нагрузку. Размещение эксплантата ретромускулярно не нарушает функцию прямых мышц живота, а также, ввиду способности последних к реабсорбции экссудата, существенно снижает количество раневых осложнений (14,16,17,18).

         Следует отметить, что протез при таком расположении надежно изолирован от органов брюшной полости и подкожно-жировой клетчатки. Однако, способ технически сложен, увеличивает продолжительность операции, и требует высокой профессиональной подготовки хирурга.

         В настоящее время растёт популярность нового направления в лечении послеоперационных вентральных грыж — сепарационной пластики. Оскар Рамирес первым предложил разделять компоненты передней брюшной стенки. Это кардинальное решение, позволяющее значительно увеличить объем брюшной полости, восстановить белую линию живота и функцию брюшной стенки. Различают переднюю (например, метод Рамиреса, заключающийся в пересечении сухожилия наружной косой мышцы живота) и заднюю сепарационную пластику — TAR, Novisky, Carbonell, отличающиеся между собой различным уровнем пересечения плоских мышц живота (12,13,15). Все эти методы требуют высокой квалификации хирурга, знания тонкостей анатомии передней брюшной стенки. Кроме того, при этом возникает риск образования боковых грыж живота в области рассечения апоневроза.

         Целью нашего исследования явилось изучение эффективности технологии «Sublay-retromuscular» в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами.

         Нами проведен анализ результатов оперативного лечения 54 пациентов с диагнозом послеоперационная вентральная грыжа на базе планового хирургического отделения КБ им. С.Р. Миротворцева СГМУ. Из них герниопластика по технологии «sublay» выполнена в 22 случаях, по технологии «onlay» — в 32 случаях. Изучены технические аспекты и результаты операций (структура осложнений, сроки реабилитации, эффективность хирургического вмешательства).

         Мужчин было 23, женщин 31. Средний возраст больных 47 лет.

Средний срок грыженосительства 2,7 лет.

         Сопутствующие заболевания выявлены у 69% наблюдаемых нами пациентов. Наиболее часто сочетались между собой заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, ожирение, заболевания дыхательной системы.

         В обе группы вошли пациенты сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии и характеристикам грыжи.

         Для описания грыж нами использовалась классификация Европейского общества герниологов (EHS), в которой основополагающими критериями являются локализация грыж, их размер и количество рецидивов.

         У всех пациентов послеоперационные вентральные грыжи были срединные, наиболее частое положение M3-4 по EHS. Размеры грыжевого дефекта в обеих группах составляют не более 10 см, что соответствует параметру W2 по EHS (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных с послеоперационными вентральными грыжами по размеру и локализации грыжевого дефекта (классификация EHS)

            Произведен анализ доступов, в результате которых возникли грыжи. Самыми частыми причинами явились операции по поводу ЖКБ, на втором месте гинекологические вмешательства, на третьем – операции по экстренным показаниям (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных с послеоперационными вентральными грыжами по характеру предшествующей операции

         В нашей клинике грыжесечение с пластикой по технике «Sublay-retromuscular» проводится по стандартным принципам.

Пластическая часть операции включает в себя следующие этапы:

• Выполняется диссекция ретромускулярного пространства на всей площади задних листков влагалища прямых мышц живота максимально атравматично, без тракции крючками. Гемостаз осуществлялся с помощью электрокоагуляции.
• Укладывают имплантат на ушитые задние листки влагалища прямых мышц живота. Используются облегченные макропористые полипропиленовые сетки. Протез фиксируется провизорными швами, наложенными до ушивания задних листков апоневроза с целью профилактики подшивания внутренних органов.
• Производится ушивание передних листков с дренированием ретромускулярного пространства вакуум-дренажами.

         Нами проведен анализ структуры и частоты раневых осложнений после вентропластики в исследуемых клинических группах (табл.3).

Таблица 3

Частота раневых осложнений у больных с послеоперационными грыжами

         По результатам исследования гнойно-воспалительные осложнения в ране отмечены в обеих группах больных. Однако, при выполнении техники «Onlay» осложнения возникали чаще, что объясняется контактом сетчатого имплантата с подкожно-жировой клетчаткой, а также необходимостью широкой диссекции подкожной клетчатки. Сроки удаления дренажей при «Sublay» достигали в среднем 2 суток, при «Onlay»  — 5-ти. Также, из-за более частых осложнений во 2-ой группе, продолжительность госпитализации увеличивалась. Наиболее частым осложнением при технике «Onlay» явилось образование сером, что требовало длительных сроков послеоперационного амбулаторного наблюдения.

         Учитывая данные нашего исследования, можно сделать следующие выводы:

• Герниопластика по технике «Sublay-retromuscular» является наиболее предпочтительной в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжи, в том числе большого размера.
• Ретромускулярная пластика позволяет создать полноценную переднюю брюшную стенку без натяжения тканей и местных осложнений.
• Надапоневротическое расположение трансплантата сопряжено с большим количеством раневых осложнений.
• Технология «Onlay» не может применяться при вентральных грыжах большого размера.

Список литературы

1. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. // Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Самара, 2005.
2. Вертянкин С.В., Ванжа Я.Е., Майоров Р.В. Способ профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии. Патент на изобретение RU 2716620, 13.03.2020. Заявка № 2019117792 от 07.06.2020.
3. Егиев В.Н., Воскресенский  П.К. // Грыжи. М., Медпрактика – М, 2015; 480.
4. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота // М. МИА, 2005; 400.
5. Майоров Р.В. Современные аспекты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами: дис…. канд. мед. наук // ГОУВПО «Саратовский государственный медицинский университет». Саратов, 2005. https://elibrary.ru/item.asp?id=16179774
6. Паршиков В.В., Ходак В.А., Петров В.В., Романов Р.В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами по поводу грыж (обзор литературы) // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Т. 4, №1. – С. 159 — 163.
7. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота // М. 2005; 175.
8. Слесаренко С.С., Майоров Р.В., Федоров В.Э. Принципы высокотехнологичного хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами // Медицинский альманах. 2008. №  S. С. 201-203. https://elibrary.ru/item.asp?id=11603058
9. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки // М.:»Триада X» 2003; 144.
10. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция // Герниология 2004; 2: 45 — 53.
11. Шевченко  К.В. Выбор способа пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах: дис…. канд. мед. наук // Иркутский государственный медицинский университет. Иркутск, 2014
12. Carbonell A.M., Cobb W.S., Chen S.M. Posterior components separation during retromuscular hernia repair. Hernia 2008; 12(4): 359-62.
13. Cox T.C., Pearl J.P., Ritter E.M. Rives-Stoppa incisional hernia repair combined with laparoscopic separation of abdominal wall components: a novel approach to complex abdominal wall closure. Hernia 2010; 14(6): 561-7.
14. Klinge U., Conze J., Krones C.J., Schumpelick V. Incisional hernia: open techniques. World J Surg 2005; 29(8): 1066-72.
15. Langer C., Becker H. Treatment of abdominal wall defects, including abdominal relaxation. Chirurg 2006; 77(5): 414-23.
16. Schumpelick V., Junge K., Rosch R., Klinge U., Stumpf M. Retromuscular mesh repair for ventral incision hernia in Germany. Chirurg 2002; 73(9): 888-94.
17. Schumpelick V., Klinge U., Junge K., Stumpf M. Incisional abdominal hernia: the open mesh repair. Langenbecks Arch Surg 2004; 389(1): 1-5.
18. Vichova B., Oravsky M., Schnorrer M. Scar hernia repairs using a mesh — the sublay technique. Rozhl Chir 2008; 87(3): 138-40.

References.

1. Belokonev V.I., Fedorina T.A., Kovaleva Z.V., Pushkin S.Ju., Nagapetjan S.V., Supil’nikov A.A. // Patogenez i hirurgicheskoe lechenie posleoperacionnyh ventral’nyh gryzh. Samara, 2005.
2. Vertjankin S.V., Vanzha Ja.E., Majorov R.V. Sposob profilaktiki posleoperacionnyh ventral’nyh gryzh posle sredinnoj laparotomii. Patent na izobretenie RU 2716620, 13.03.2020. Zajavka № 2019117792 ot 07.06.2020.
3. Egiev V.N., Voskresenskij  P.K. // Gryzhi. M., Medpraktika – M, 2015; 480.
4. Zhebrovskij V.V. Hirurgija gryzh zhivota // M. MIA, 2005; 400.
5. Majorov R.V. Sovremennye aspekty hirurgicheskogo lechenija bol’nyh s posleoperacionnymi ventral’nymi gryzhami: dis…. kand. med. nauk // GOUVPO «Saratovskij gosudarstvennyj medicinskij universitet». Saratov, 2005. https://elibrary.ru/item.asp?id=16179774
6. Parshikov V.V., Hodak V.A., Petrov V.V., Romanov R.V. Retromuskuljarnaja plastika brjushnoj stenki sinteticheskimi jendoprotezami po povodu gryzh (obzor literatury) // Vestnik jeksperimental’noj i klinicheskoj hirurgii. – 2012. – T. 4, №1. – S. 159 — 163.
7. Slavin L.E., Fedorov I.V., Sigal E.I. Oslozhnenija hirurgii gryzh zhivota // M. 2005; 175.
8. Slesarenko S.S., Majorov R.V., Fedorov V.Je. Principy vysokotehnologichnogo hirurgicheskogo lechenija bol’nyh s posleoperacionnymi ventral’nymi gryzhami // Medicinskij al’manah. 2008. № S. S. 201-203. https://elibrary.ru/item.asp?id=11603058
9. Timoshin A.D., Jurasov A.V., Shestakov A.L. Hirurgicheskoe lechenie pahovyh i posleoperacionnyh gryzh brjushnoj stenki // M.:»Triada X» 2003; 144.
10. Fedorov I.V., Chugunov A.N. Protezy v hirurgii gryzh: stoletnjaja jevoljucija // Gerniologija 2004; 2: 45 — 53.
11. Shevchenko K.V. Vybor sposoba plastiki perednej brjushnoj stenki pri posleoperacionnyh ventral’nyh gryzhah: dis…. kand. med. nauk // Irkutskij gosudarstvennyj medicinskij universitet. Irkutsk, 2014
12. Carbonell A.M., Cobb W.S., Chen S.M. Posterior components separation during retromuscular hernia repair. Hernia 2008; 12(4): 359-62.
13. Cox T.C., Pearl J.P., Ritter E.M. Rives-Stoppa incisional hernia repair combined with laparoscopic separation of abdominal wall components: a novel approach to complex abdominal wall closure. Hernia 2010; 14(6): 561-7.
14. Klinge U., Conze J., Krones C.J., Schumpelick V. Incisional hernia: open techniques. World J Surg 2005; 29(8): 1066-72.
15. Langer C., Becker H. Treatment of abdominal wall defects, including abdominal relaxation. Chirurg 2006; 77(5): 414-23.
16. Schumpelick V., Junge K., Rosch R., Klinge U., Stumpf M. Retromuscular mesh repair for ventral incision hernia in Germany. Chirurg 2002; 73(9): 888-94.
17. Schumpelick V., Klinge U., Junge K., Stumpf M. Incisional abdominal hernia: the open mesh repair. Langenbecks Arch Surg 2004; 389(1): 1-5.
18. Vichova B., Oravsky M., Schnorrer M. Scar hernia repairs using a mesh — the sublay technique. Rozhl Chir 2008; 87(3): 138-40.