ИНФЕКЦИЯ COVID-19 ГЛАЗАМИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА

ВСТУПЛЕНИЕ

Зарегистрирован первый случай заболевания КОВИД-19, вызванного коронавирусом 2 типа — возбудителем тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) (англ. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 — SARS-CoV-2 ) . в китайском городе Ухань в декабре 2019 года в [ 1 ]. Все началось с того, что в этом городе было зарегистрировано несколько случаев пневмонии неизвестной этиологии [ 2 ]. В настоящее время хорошо известно, что это тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусом типа 2, новым типом бета-коронавируса человека [ 3 ]. Коронавирусы представляют собой семейство одноцепочечных РНК-содержащих вирусов. Последовательность генома вируса SARS-СoV-2 имеет 82,0% сходства с вирусом SARS-СoV [ 4 ]. Вирус SARS-KoV-2 чрезвычайно быстро распространялся воздушно-капельным путем, что привело к глобальной пандемии, которая была объявлена 11 марта 2020 года Всемирной организацией здравоохранения [ 5 ].

Первыми проявлениями этого заболевания чаще всего являются симптомы со стороны дыхательных путей, но в настоящее время хорошо известно, что COVID-19 — это системное заболевание, поражающее множество органов. Это можно объяснить рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (AПФ2 ), через который вирус проникает в клетку [ 6 ]. Рецепторы AПФ2 обнаружены в альвеолярных клетках 2 типа в легких, в железистых клетках желудка, в эпителиальных клетках энтероцитов, в подвздошной и толстой кишке, в большинстве холангиоцитов и менее чем в 3,0% гепатоцитов [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ] .

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Наиболее распространенными желудочно-кишечными симптомами инфекции COVID-19 являются диарея, боль в животе, тошнота, рвота и потеря аппетита [ 10 ]. Желудочно-кишечные симптомы присутствуют у 3,0–39,6% пациентов с COVID-19, и наиболее частым из этих симптомов является диарея [ 6 ]. Как уже упоминалось, заболевание COVID-19 обычно поражает дыхательные пути и вызывает повышение температуры тела, кашель и недомогание [ 10 ], но также вызывает жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут быть первыми и единственными симптомами этой инфекции [ 6 ].

До сих пор нет ответа на вопрос, является ли желудочно-кишечный тракт потенциальным путем передачи этой инфекции (фекально-оральный путь передачи). Даже сейчас, спустя более 3 лет после начала пандемии, проба кала не используется в повседневной практике для диагностики инфекции COVID-19. По-прежнему золотым стандартом является мазок из носоглотки, хотя в стуле пациентов также доказано наличие РНК вируса SARS-KoV-2 [ 11 ]. Кроме того, РНК вируса SARS-СoV-2 можно было выделить в образце кала даже после отрицательного мазка из носоглотки [ 12 ]. Поэтому можно предположить, что таким путем инфекция может передаваться, даже если вирус уже не присутствует в дыхательных путях [ 13 ].

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Эндоскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является проблемой в условиях пандемии COVID-19. Поскольку эндоскопические процедуры требуют тесного контакта между эндоскопистом и пациентом, существует высокий риск передачи инфекции, особенно в случае инфекции, передающейся воздушно-капельным путем, такой как инфекция COVID-19, которая также имеет возможный путь передачи. передачи фекально-оральным путем. В связи со всем вышеперечисленным, эндоскопические вмешательства следует проводить только в случаях острого желудочно-кишечного кровотечения, да и то иногда больных можно лечить консервативно, при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, максимальными дозами ингибиторов протонной помпы и гемостатиками.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с COVID-19 показала эрозии и изъязвления слизистой оболочки, похожие на герпес, а биопсия подтвердила наличие вируса SARS-СoV-2 [ 14 ]. Как уже упоминалось, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта в основном требуется в случае острого желудочно-кишечного кровотечения, что можно объяснить побочным эффектом применения низкомолекулярного гепарина, который назначают пациентам в профилактических целях для предотвращения тромбоэмболических осложнений, вызванных COVID-19 и/или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, что часто является следствием сепсиса [ 15 ].

Как известно, РНК вируса SARS-СoV-2 присутствует в стуле пациента [ 11 ], поэтому колоноскопия также несет в себе высокий риск передачи инфекции. Диарея и кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта также часто встречаются у пациентов с инфекцией COVID-19. При проведение колоноскопии часто выявляется изъязвление толстой кишки, но также наблюдаются дивертикулез или ишемия толстой кишки (рис. 1) [ 15 ]. Ишемический колит, вероятно, является следствием гиперкоагуляции и эндотелиальной дисфункции, которые вызываются вирусом SARS-СoV-2 [ 15 ].

РИСУНОК 1. РЕЗУЛЬТАТЫ колоноскопии У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ БОЛЕЗНЬЮ COVID-19; ИШЕМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ( A ) И СЕГМЕНТАРНЫЙ КОЛИТ, СВЯЗАННЫЙ С ДИВЕРТИКУЛЕЗОМ ( B ) 

ПАЦИЕНТЫ, СТРАДАЮЩИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА

Возраст, мужской пол и сопутствующие заболевания пациента (артериальная гипертензия, сахарный диабет, злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания) влияют на более высокую смертность больных, страдающих заболеванием COVID-19 [ 16 ]. В гастроэнтерологии имеется большое количество пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, а у некоторых есть и другие сопутствующие заболевания. Кроме того, многие пациенты, страдающие воспалительными заболеваниями кишечника, находятся на иммуносупрессивной или биологической терапии. Учитывая то, как действуют эти препараты, существует больший риск заражения. Поскольку болезнь COVID-19 вызывает цитокиновый шторм, иммунодепрессанты в этом случае могут предотвратить пневмонию при инфекции COVID-19 [ 16 ]. В целом, рекомендации для пациентов с ВЗК советуют продолжать регулярную терапию, поскольку не было доказано, что эти пациенты подвергаются более высокому риску заражения заболеванием из-за инфекции COVID-19, но эти пациенты должны находиться под пристальным наблюдением[ 17 ].

ГЕПАТОЛОГИЯ

Вторым после легких органом, наиболее часто поражаемым при инфекции COVID-19, является печень, и от 15,0 до 53,0 % пациентов с заболеванием COVID-19 имеют повышенные значения ферментов печени [ 18 ]. Вот несколько механизмов которые приводят к поражению печени у пациентов с COVID-19 (рис. 2).

РИСУНОК 2. МЕХАНИЗМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19.

Первый механизм, о котором можно подумать, заключается в том что сам вирус непосредственно поражает печень [ 19 ]. Как указывалось ранее, вирус проникает в клетку через рецептор AПФ 2 , который присутствует в большинстве холангиоцитов и менее чем в 3,0% гепатоцитов [ 7 ]. Поэтому можно предположить, что поражение печени обусловлено инфекцией холангиоцитов, поскольку рецепторы АПФ2 обнаружены в холангиоцитах [ 7 ], и они участвуют в регенерации печени [ 21 ].

Существует еще одна гипотеза, согласно которой вирус SARS-СoV-2 или медиаторы воспаления из кишечника через систему портальной вены попадают в печень [ 22 ], поскольку рецепторы AПФ2 также обнаружены в эпителиальных клетках энтероцитов толстого кишечника [ 8 ],[ 9 ].

Кроме того, гепатотоксичные препараты, особенно противовирусные и «биологическая» терапия, блокирующая интерлейкин-6 (ИЛ6), а также жаропонижающие и антибиотики, оказывают прямое влияние на повреждение печени при этой инфекции [ 23 ], [ 24 ].

Кроме того, клетки Купфера, то есть макрофаги печени, активируют воспалительную реакцию при столкновении с вирусом SARS-СoV-2 [ 22 ] Таким образом, возможным механизмом поражения печени при этой инфекции может быть системное воспаление, вызванное цитокиновым штормом [ 23 ],[ 25 ].

И последнее, но не менее важное: гипоксия в результате дыхательной недостаточности является частым явлением при этой инфекции, поэтому повышенные значения трансаминаз могут быть связаны с ишемией печени [ 26 ].

Обязательно следует позаботиться о пациентах с COVID-19, у которых есть хронические заболевания печени, такие как цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, неалкогольная жировая болезнь печени, аутоиммунный гепатит и вирусный гепатит, потому что у таких пациентов выше риск декомпенсации и выше смертность. [ 27 ]. В случае хронических заболеваний печени лечащий врач должен подобрать соответствующие препараты, которые предотвратят последствия инфекции COVID-19, а также защитят функцию печени.

БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ БОЛЕЗНЬЮ КОВИД-19

Для подтверждения или опровержения вышеуказанных механизмов поражения печени необходимы биопсии печени с патогистохимией. В рамках одного исследования была выполнена биопсия печени, и патогистологические данные показали апоптоз гепатоцитов без присутствия вируса, но с очаговым лобулярным воспалением от легкой до умеренной степени [ 28 ]. Активация клеток Купфера наблюдалась с помощью иммуногистохимии [ 28 ]. Затем с помощью электронного микроскопа в цитоплазме гепатоцитов были видны частицы коронавируса [ 28 ]. Кроме того, митохондрии этих гепатоцитов были набухшими, наблюдалось расширение эндоплазматического ретикулума, а также повреждение клеточной мембраны, что указывает на то, что заболевание COVID-19 вызвало цитопатию [ 28 ]. В вышеупомянутое исследование были включены два случая биопсии печени, из которых можно сделать вывод, что вирус SARS-СoV-2 действительно может распространяться на этот орган, но нет ни доказательств повреждения печени, вызванного гепатотоксическими препаратами, ишемией и гипоксией печени [ 28 ].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Желудочно-кишечные симптомы и поражения печени часто обнаруживаются у пациентов, страдающих инфекцией COVID-19, что подтверждает, что это системное заболевание с поражением многих органов. Следует выделить, как обязательные в клинической практике, эндоскопические вмешательства, которые следует проводить только при остром желудочно-кишечном кровотечении, чтобы снизить риск передачи инфекции, вызванной вирусом SARS-СoV-2. Также большое значение в клинической практике имеют пациенты, страдающие ВЗК, а так как они не входят в группу пациентов с высоким риском, рекомендации заключаются в продолжении регулярной терапии. И последнее, но не менее важное: поражение печени, вызванное инфекцией COVID-19, представляет собой реальную проблему, и за такими пациентами необходимо внимательно следить, особенно если они уже страдают каким-либо хроническим заболеванием печени.

Литература

1. Villapol S. Gastrointestinal symptoms associated with COVID-19: impact on the gut microbiome. Transl Res. 2020 Dec;226:57-69. doi: 10.1016/j. trsl.2020.08.004.[CROSSREF]
2. Lu H, Stratton CW, Tang YW. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan, China: The mystery and the miracle. J Med Virol. 2020 Apr;92(4):401- 2. doi: 10.1002/jmv.25678.[CROSSREF]
3. Lu R, Zhao X, Li J, Niu P, Yang B, Wu H, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020 Feb 22;395(10224):565-74. doi: 10.1016/ S0140-6736(20)30251-8.[CROSSREF]
4. Yeo C, Kaushal S, Yeo D. Enteric involvement of coronaviruses: is faecal-oral transmission of SARS-CoV-2 possible? Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Apr;5(4):335-7. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30048-0.[CROSSREF]
5. Galanopoulos M, Gkeros F, Doukatas A, Karianakis G, Pontas C, Tsoukalas N, et al. COVID-19 pandemic: Pathophysiology and manifestations from the gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 2020 Aug 21;26(31):4579-88. doi: 10.3748/wjg.v26.i31.4579.[CROSSREF]
6. Schmulson M, Dávalos MF, Berumen J. Beware: Gastrointestinal symptoms can be a manifestation of COVID-19. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2020 Jul-Sep;85(3):282-7. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rgmx.2020.04.001.[CROSSREF]
7. Chai X, Hu L, Zhang Y, et al. Specific ACE2 expression in cholangiocytes may cause liver damage after 2019-nCoV infection. bioRxiv. 2020;[HTTP]
8. Zhang H, Kang Z, Gong H, Xu D, Wang J, Li Z, et al. Digestive system is a potential route of COVID-19: an analysis of single- cell coexpression pattern of key proteins in viral entry process. Gut. 2020;69:1010–8.[HTTP]
9. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for Gastrointestinal Infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020 May;158(6):1831-33.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.055.[CROSSREF]
10. Baj J, Karakuła-Juchnowicz H, Teresiński G, Buszewicz G, Ciesielka M, Sitarz E, et al. COVID-19: Specific and Non-Specific Clinical Manifestations and Symptoms: The Current State of Knowledge. J Clin Med. 2020 Jun 5;9(6):1753. doi: 10.3390/jcm9061753.[CROSSREF]
11. Hajifathalian K, Mahadev S, Schwartz RE, Shah S, Sampath K, Schnoll-Sussman F, et al. SARS-COV-2 infection (coronavirus disease 2019) for the gastrointestinal consultant. World J Gastroenterol. 2020 Apr 14;26(14):1546- 53. doi: 10.3748/wjg.v26.i14.1546.[CROSSREF]
12. Wu Y, Guo C, Tang L, Hong Z, Zhou J, Dong X, et al. Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 May;5(5):434-5. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30083-2.[CROSSREF]
13. Neurath MF. COVID-19 and immunomodulation in IBD. Gut. 2020 Jul;69(7):1335-42. doi: 10.1136/gutjnl-2020-321269.[CROSSREF]
14. Hunt RH, East JE, Lanas A, Malfertheiner P, Satsangi J, Scarpignato C, et al. COVID-19 and Gastrointestinal Disease: Implications for the Gastroenterologist. Dig Dis. 2021;39(2):119-39. doi: 10.1159/000512152.[CROSSREF]
15. Massironi S, Viganò C, Dioscoridi L, Filippi E, Pagliarulo M, Manfredi G, et al. Endoscopic Findings in Patients Infected With 2019 Novel Coronavirus in Lombardy, Italy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Sep;18(10):2375-7. doi: 10.1016/j.cgh.2020.05.045.[CROSSREF]
16. Popadic V, Klasnja S, Milic N, Rajovic N, Aleksic A, Milenkovic M, et al. Predictors of Mortality in Critically Ill COVID-19 Patients Demanding High Oxygen Flow: A Thin Line between Inflammation, Cytokine Storm, and Coagulopathy. Oxid Med Cell Longev. 2021 Apr 20;2021:6648199. doi: 10.1155/2021/6648199.[CROSSREF]
17. Monteleone G, Ardizzone S. Are Patients with Inflammatory Bowel Disease at Increased Risk for Covid-19 Infection? J Crohns Colitis. 2020 Sep 16;14(9):1334-6. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaa061.[CROSSREF]
18. Xu L, Liu J, Lu M, Yang D, Zheng X. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus infections. Liver Int. 2020 May;40(5):998-1004. doi: 10.1111/liv.14435.[CROSSREF]
19. Garrido I, Liberal R, Macedo G. Review article: COVID-19 and liver disease-what we know on 1st May 2020. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Jul;52(2):267- 75. doi: 10.1111/apt.15813.[CROSSREF]
20. Jothimani D, Venugopal R, Abedin MF, Kaliamoorthy I, Rela M. COVID-19 and the liver. J Hepatol. 2020 Nov;73(5):1231-40. doi: 10.1016/j.jhep.2020.06.006.[CROSSREF]
21. Banales JM, Huebert RC, Karlsen T, Strazzabosco M, LaRusso NF, Gores GJ. Cholangiocyte pathobiology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019 May;16(5):269-81. doi: 10.1038/s41575-019-0125-y.[CROSSREF]
22. Bertolini A, van de Peppel IP, Bodewes FAJA, Moshage H, Fantin A, Farinati F, et al. Abnormal Liver Function Tests in Patients With COVID-19: Relevance and Potential Pathogenesis. Hepatology. 2020 Nov;72(5):1864-72. doi: 10.1002/hep.31480.[CROSSREF]
23. Li J, Fan JG. Characteristics and Mechanism of Liver Injury in 2019 Coronavirus Disease. J Clin Transl Hepatol. 2020 Mar 28;8(1):13-7. doi: 10.14218/ JCTH.2020.00019.[CROSSREF]
24. Bangash MN, Patel J, Parekh D. COVID-19 and the liver: little cause for concern. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Jun;5(6):529-30. doi: 10.1016/ S2468-1253(20)30084-4.[CROSSREF]
25. Sun J, Aghemo A, Forner A, Valenti L. COVID-19 and liver disease. Liver Int. 2020 Jun;40(6):1278-81. doi: 10.1111/liv.14470.[CROSSREF]
26. Hajifathalian K, Krisko T, Mehta A, Kumar S, Schwartz R, Fortune B, et al.; WCM-GI research group∗. Gastrointestinal and Hepatic Manifestations of 2019 Novel Coronavirus Disease in a Large Cohort of Infected Patients From New York: Clinical Implications. Gastroenterology. 2020 Sep;159(3):1137-40. e2. doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.010.[CROSSREF]
27. Mohammed A, Paranji N, Chen PH, Niu B. COVID-19 in Chronic Liver Disease and Liver Transplantation: A Clinical Review. J Clin Gastroenterol. 2021 Mar 1;55(3):187-94. doi: 10.1097/MCG.0000000000001481.[CROSSREF]
28. Wang Y, Liu S, Liu H, Li W, Lin F, Jiang L, et al. SARS-CoV-2 infection of the liver directly contributes to hepatic impairment in patients with COVID-19. J Hepatol. 2020;73(4):807–16.[CROSSREF]