СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ: ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ COVID-19

DIABETIC FOOT SYNDROME: TREATMENT TACTICS IN THE CONTEXT OF COVID-19

Введение

Инфекционная эпидемия COVID-19, вызванная новым коронавирусом, характеризуется тяжелым течением у пациентов, вовлечённых в другую, неинфекционную эпидемию — сахарный диабет (СД), уже многие годы набирающую темп. Сегодня, по данным Международной диабетической федерации, в мире насчитывается 463 миллиона больных СД. Тяжесть эпидемии COVID-19 в значительной степени объясняется частым сочетанием двух этих патологий.

SARS-CoV-2 может усугублять течение СД, способствуя стремительному формированию поздних осложнений, одним из которых является синдром диабетической стопы (СДС). Существует несколько форм СДС: ишемическая, нейропатическая, остеоартропатическая и смешанная. Операции по поводу разрешения диабетической гангрены составляют около 40% от всех ампутаций конечностей. Согласно статистике, после проведённой первой ампутации в течение следующего года риск рецидива гнойно-некротических осложнений составляет в среднем 26,1% (для нейропатической формы 25,3 %, для ишемической – 26,9%).

Новая коронавирусная инфекция COVID-19 предрасполагает к развитию тромбозов и венозных тромбоэмболий (ВТЭ) вследствие чрезмерного воспалительного процесса, активации тромбоцитов, эндотелиальной дисфункции и стаза. Крайне актуальным становится вопрос необходимости проведения антитромботической терапии у пациентов с СДС. В развитии нарушений кровоснабжения у таких пациентов важная роль принадлежит повышению в крови уровня модифицированных гликированных липопротеинов низкой плотности, которые участвуют в образовании иммунных комплексов, способствующих формированию атеросклеротических отложений на стенках сосудов мелкого и крупного калибра. Это повышает опасность тромбообразования в местах атероматозных повреждений, так как увеличиваются адгезивность и агрегация тромбоцитов, а также активируются факторы коагуляции и ингибиторы антикоагулянтного тканевого плазминогена, что способствует развитию прокоагулянтного состояния.

Цель

Проанализировать проводимую консервативную терапию и оценить объём оперативного лечения СДС в условиях COVID-19.

Материал и методы исследования

Статистический анализ историй болезни пациентов, прошедших лечение на базе ОБУЗ «Курская городская клиническая больница №4». Были изучены 27 историй болезни хирургического отделения за период 2021 года. Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы: 1 группа (n=9) – пациенты, которым проводилась только консервативная терапия и 2 группа (n=18) – пациенты, которым был показан оперативный метод лечения. Распределение  больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту

Возраст

Первая группа (n=9)

Вторая группа (n=18)

мужской

женский

мужской

женский

45-65

3 (33,3%)

2 (22,2%)

1 (5,6%)

3 (16,7%)

66-70

3 (33,3%)

1 (11,2%)

1 (5,6%)

5 (27,8%)

71-75

0

0

2 (11,1%)

3 (16,7%)

76-80

0

0

3 (16,7%)

0

81-85

0

0

0

0

Всего

6 (66,7%)

3 (33,3%)

7 (38,9%)

11 (61,1%)

Из таблицы 1 видно, что среди исследуемых пациентов, которым проводилась только консервативная терапия, преобладали мужчины в возрастных категориях: 45–65 лет (33,3%), 66–70 лет (33,3%). Среди женщин преобладали пациенты в возрасте 66-70 лет (22,2%), из которых 11,2% получали только консервативную терапию, а 27,8% был показан хирургический метод лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди прооперированных больных (2 группа, n=18) встречался СД 1 типа у четырёх пациентов (22,2%), из которых стадия компенсации отсутствовала (0%), стадия субкомпенсации была установлена у одного пациента (25,0%), а стадия декомпенсации – у трёх пациентов (75,0%). СД 2 типа превалировал у больных 2 группы (14 человек – 77,8%); стадия компенсации отсутствовала, стадия субкомпенсации приходилась на 3 пациентов (21,4%), декомпенсации – на 11 (78,6%).

Всем больным были показаны лабораторные и инструментальные (неинвазивные, инвазивные) методы обследования: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови (БАК), глюкоза крови, определение группы крови и Rh, RW-реакция, анализ на гепатиты С и В, кровь на ВИЧ, коагулограмма, кал на я/глистов, обзорная рентгенография органов грудной клетки (ОРГОГК), электрокардиография (ЭКГ), реовазография (РВГ) сосудов нижних конечностей, ультразвуковое исследование артериального и венозного русел нижних конечностей, рентгенологическое исследование стоп в прямой и боковой проекциях, изучение микрофлоры раневой поверхности с определением чувствительности к антибиотикам. Все пациенты были консультированы инфекционистом, окулистом, эндокринологом и диабетологом.

Для лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 проводился забор мазка из носоглотки (из двух носовых ходов) и ротоглотки.

Консервативная терапия СДС зависела от глубины поражения тканей нижних конечностей (табл. 2) и от клинической формы (ишемическая, нейропатическая, остреоартропатическая и смешанная).

Таблица 2 – Распределение больных по глубине поражения тканей, Wagner, 1980 г.

Стадия

Количество больных (n)

%

0

0

0

1

0

0

2

5

27,8

3

7

38,9

4

6

33,3

Консервативная терапия  включала в себя:

  1. Разгрузку стопы;
  2. Местное лечение антисептическими средствами (ишемическая форма: хлоргексидин, мирамистин, водный йодопирон; нейропатическая форма: мазь «Левомеколь»);
  3. Антибиотикотерапию (в соответствии с чувствительностью микрофлоры раны);
  4. Инсулинотерапия (Хумулин Р, Актрапид НМ, Хумулин НПХ, Протафал НМ, Лантус).
  5. Профилактику и лечение тромбообразования (Сулодексид). Сулодексид снижает адгезивно-агрегационную функцию тромбоцита за счёт ослабления продукции в лейкоцитах фактора активации тромбоцитов. Дополнительным ценным качеством сулодексида является повышение репаративной активности в ране через активацию и нормализацию факторов тканевого гемостаза.

У 33% больных, от общего числа исследуемых, наблюдалась положительная динамика, в результате чего конечность была сохранена. 67% больных было назначено оперативное лечение в комплексе с консервативной терапией. Хирургический метод лечения включал в себя полную хирургическую обработку очага с дренированием гнойных затёков (100%), некрэктомию (100%) и экзартикуляцию на различных уровнях (табл. 3).

Таблица 3 – Хирургическая тактика лечения СДС

Вид

n (%)

1.   Полная хирургическая обработка очага с дренированием гнойных затеков

18 (100%)

2.   Некрэктомия + местное лечение с учётом патогенной микрофлоры

18 (100%)

3.   Экзартикуляция пальца

V пальца - 4 (22,2%)

I пальца – 8 (44,4%)

Экзартикуляция на уровне голеностопного сустава

4 (22,2%)

Экзартикуляция на уровне средней трети бедра

2 (11,2%)

Выводы

Лечение СДС направлено на сохранение нормального качества жизни пациентов – на сохранение конечности. Патогенетически обоснованное использование антитромботической терапии у больных с СДС с учётом изменения плазменного, тромбоцитарного и тканевого звена гемостаза в условиях Covid-19 позволило снизить частоту тромбоэмболических осложнений у этих пациентов и одновременно повысить активность репаративного процесса в ране.

Литература

  1. Анализ использования сулодексида в предупреждении прогрессирования синдрома диабетической стопы в городе Оренбурге / Л.И. Лихограй, Е.С. Уколова, А.В. Дробинина, М.И. Бутин // Вестник научных конференций. – 2018. – №12–2 (40). – С.71–72.
  2. Комплексное лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями при нейропатической форме синдрома диабетической стопы / Б.М. Белик, И.П. Чумбуридзе, М.Ю. Штильман и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2020. – №4. – С.81–87.
  3. Особенности комплексного лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19): методические рекомендации по ведению стационарных пациентов / А.В. Молочков, С.А. Терпигорев, Е.В. Белоусова и др. // Альманах клинической медицины. – 2020. –Т. 48, №S1. –C.91–142.
  4. Analiz ispol'zovaniya sulodeksida v preduprezhdenii progressirovaniya sindroma diabeticheskoj stopy v gorode Orenburge / L.I. Lihograj, E.S. Ukolova, A.V. Drobinina, M.I. Butin // Vestnik nauchnyh konferencij. – 2018. – №12–2 (40). – S.71–72.
  5. Kompleksnoe lechenie bol'nyh s gnojno-nekroticheskimi oslozhneniyami pri nejropaticheskoj forme sindroma diabeticheskoj stopy / B.M. Belik, I.P. CHumburidze, M.YU. SHtil'man i dr. // Hirurgiya. ZHurnal im. N.I. Pirogova. – 2020. – №4. – S.81–87.
  6. Osobennosti kompleksnogo lecheniya pacientov s novoj koronavirusnoj infekciej (COVID-19): metodicheskie rekomendacii po vedeniyu stacionarnyh pacientov / A.V. Molochkov, S.A. Terpigorev, E.V. Belousova i dr. // Al'manah klinicheskoj mediciny. – 2020. –T. 48, №S1. –C.91–142.