Коморбидность сахарного диабета 2 типа с цереброваскулярной болезнью

Comorbidity of type 2 diabetes mellitus with cerebrovascular disease

Целью работы является определение характера течения ЦВБ у пациентов с СД для формирования основ прогнозирования состояния здоровья.

Введение.

Распространённость Сахарного диабета в России очень высока и носит характер эпидемии. В мире число больных СД составляет 295 млн. чел, в России – больше 3,5 млн. человек, большую часть которых составляет Сахарный диабет II типа. Сахарный диабет (СД) II типа - это один из главных факторов риска сосудистых поражений головного мозга.

Уже в момент выявления СД II типа более чем у половины пациентов имеются признаки сердечно-сосудистых заболеваний. На основании проведенных широкомасштабных исследований было установлено, что СД увеличивает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) - в 3-4 раза, инфаркта миокарда - в 7-10 раз по сравнению с таковым риском в общей популяции [1].

СД II типа и развитие цереброваскулярных болезней

Основой цереброваскулярных болезней (заболевания головного мозга с ишемическими повреждениями, внутричерепные кровоизлияния, гипертензионные цереброваскулярные заболевания) является уровень гликированного гемоглобина. В исследовании UKPDS Великобританские ученые вели наблюдения над 5100 пациентами с СД II типа. У 675 пациентов развился инфаркт миокарда, у половины из них заканчивался летальным исходом, а у 200 пациентов- мозговой инсульт, у ¼ части с летальным исходом. Из исследования показано, что уровень гликированного гемоглобина (HBA1c) тесно связан с развитием инсульта, и повышение на 1% уже сказывалось на увеличении риска мозгового инсульта почти на 20%. Гипергликемия является фактором риска цереброваскулярных заболеваний [4].

Также значимый интерес представляет проблема влияния нарушенного обмена глюкозы и инсулина на ткань головного мозга. Инсулин оказывает ряд эффектов в ткани головного мозга, где локализованы инсулинчувствительные рецепторы (височная доля). Инсулин может принимать основное участие в реализации ряда когнитивных функций, а нарушения его метаболизма могут сопровождаться возникновением ряда неврологических синдромов и когнитивных расстройств. Следовательно, происходит связь СД II типа с сосудистым и нейрорегенеративным поражениями головного мозга, что также сказывается на ведении больных с данным заболеванием.

Оценка показателей пациентов с СД II типа при сопутствующей ЦВБ и без нее.

В данной работе мы произвели оценку лабораторных показателей у пациентов Кировской клинической больницы №7 им. В.И. Юрловой первого эндокринологического отделения с заболеванием - Сахарный диабет II типа в промежуток. У половины исследуемых пациентов имелось сопутствующая патология ЦВБ, у второй половины данная патология отсутствовала.

Материалы обследования

Обследовано 30 больных СД II типа (12 мужчин и 18 женщин). Средний возраст – 61 [56:63] лет и 62 [60,5:67,5] лет. Длительность СД – 3 - 17 лет. Больные СД II типа находились на комбинированной пероральной сахароснижающей терапии, базальном инсулине в сочетании с препаратами бигуанидов и сульфонилмочевины, интенсифицированной инсулинотерапии.

Для оценки результатов брали за основу показатели: Креатинин, Креатинин мочи, МАУ/креатинин, Лейкоциты в моче, Эритроциты в моче, ЛПНП, ЛПВП, ТРГ, ПТИ; оценивали показатели Гликемии, Вариабельность гликемии-максимальную и минимальную, С-пептида тощаковый, Глюкозы тощаковая, С-пептида после нагрузки, Глюкозы после нагрузки, АД- до и после лечения, ЧСС, и оценивали наличие ИБС и атеросклероза.

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью программ Microsoft Excel и  BioStat и приложенных к ним формул.

Результаты и обсуждения

Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия ЦВБ: 1 группа- пациенты без ЦВБ, 2 группа- пациенты с ЦВБ.

Анализ представленных данных (из Таблицы 1) показывает, что наиболее важной с точки зрения прогноза факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД II типа является гипергликемия, гипогликемия и дислипидемия. В данном исследовании у больных как 1-ой, так и 2-ой группы наблюдалось декомпенсация СД, при этом у больных 1-ой группы значения гликемии составили 15,5 [13:17] ммоль/л, у 2-ой группы- 10 [9:12] ммоль/л, р <0,01. Вариабельность уровня гликемии в течение суток у 1-ой группы составила - 4,1[4,05:4,28] ммоль/л, у 2-ой группы 6,6 [6:8]  ммоль/л, р<0,01.

Так же имеет особое место показатель глюкозы после нагрузки, у пациентов с ЦВБ он больше, и составил 15,77 [14,7:16] моль/л,  у пациентов  без ЦВБ составил 12,89 [10:14,2] моль/л , р<0,01.

Еще можно обратить внимание на повышенный уровень Триглицеридов и ЛПНП в 1-ой группе, в отличии от второй, что имеет значение в развитии поражений церебральных сосудов.

Ожирение является достоверным независимым прогностическим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, но влияние избыточной массы тела на развитие инсульта недостаточно изучено. В нашем исследовании избыточная масса тела достоверно не различалась между пациентами 1-ой и 2-ой группы, но у больных 1-ой группы большее процентное соотношение больных с ожирением, чем у 2-ой, и помимо 1-ой и  2-ой степени тяжести у больных с ЦВБ имеется 3-яя степень тяжести ожирения.

Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей пациентов с СД 2 типа при сопутствующей ЦВБ и без нее.

Показатель

С ЦВБ

Без ЦВБ

р

Количество пациентов

15

15

1,0

Возраст

61 [56:63] лет

62 [60,5:67,5]

0,27

Длительность заболевания, год

12 [10:14]

10 [6.5:16]

0,93

Ожирение 1 степень

80%

73,3%

0,9

Ожирение 2 степень

13,3%

13,3%

1,0

Ожирение 3 степень

6,7%

13,4%

0,5

Креатинин, мкмоль/л

79 [75:87]

87,5 [80,45:105]

0,07

Креатинин мочи, мкмоль /л

6,1 [5,2:6,3]

5 [4,3:6]

0,36

МАУ/креатинин

6,1 [3,4:8,2]

5,7[4,175:7,025]

0.71

Лейкоциты в моче

6,8 [5,6:8,2]

6,63 [5,83:7,8]

0,71

Эритроциты в моче

4,9 [4,7:5,25]

4,8 [4,4:4,975]

0,40

Гипертоническая болезнь 2 степень

 80%

46,7%

0,04

Гипертоническая болезнь 1 степень

13,3%

53,3%

0,02

АД систолическое, мм. рт. ст. (до лечения)

160 [150:197,5]

170 [155:185]

0,81

АД диастолическое,  мм. рт. ст. (до лечения)

100 [90:100]

100 [90:100]

0,68

АД систолическое, мм. рт. ст. (после лечения)

130 [120:130]

130 [120:140]

0,29

АД систолическое, мм. рт. ст. (после лечения)

80 [80:80]

80 [80:87,5]

0,699

ЧСС

77,5 [66,75:83,25]

74 [65:85]

0,95

ЛПНП, ммоль/л

4,3 [3,2:5,4]

3,7 [2,925:3,975]

0,07

ТРГ, ммоль/л

2,9 [2,4:4,8]

2,8 [1,9:4,22]

0,54

Гликемия,  ммоль/л

15,5 [13:17]

10 [9:12]

0,01

Вариабельность гликемии минимальное, ммоль/л

4,1 [4,05:4,28]

6,6 [6:8]

0,0001

Вариабельность гликемии максимальная, ммоль/л

14,2 [13,12:16,15]

12 [10,4:15,25]

0,14

С-пептид тощаковый

2,2 [1,38:2,5]

1,4 [0,975:2,13]

0,23

Глюкоза тощаковая , ммоль/л

8,1[6,62:9,03]

7,695 [6,14:9,925]

0,898

ПТИ, %

0,995 [0,9525:1,045]

1 [0,99:1,03]

0,697

С-пептид после нагрузки

3,98 [2,1:5,13]

3,95 [3:4,625]

0,88

Глюкоза после нагрузки, моль/л

15,77 [14,7:16]

12,89 [10:14,2]

0,03

ИБС

20%

46,7%

0,04

Атеросклероз

67,7%

67,7%

1,0

СД II типа, как правило, развивается у лиц старше 50 лет, он часто протекает на фоне АГ, дислипидемии, которые обычно возникают в таком возрасте. Больные СД II типа часто страдают ожирением, или у них отмечается перераспределение жира с преимущественным накоплением в абдоминальной области. Сочетание СД с этими заболеваниями значительно повышает риск развития сосудистых катастроф и объясняет их более тяжелое течение и высокую смертность больных [5].

В данном исследовании остальные показатели не имеют существенных различий между группами с ЦВБ и без ЦВБ, ввиду небольшого количества пациентов. В дальнейшем исследовании, мы увеличим количество обследуемых пациентов и добавим больше результатов по данной теме.

Заключение

В ходе работы не было выявлено различий между пациентами с ЦВБ и СД и пациентами с СД по индексу массы тела, длительности заболевания, функционировании почек, показателям липидного профиля. У пациентов с ЦВБ выявлена большая частота встречаемости тяжёлой гипертонии. Также выявлено, что наличие ЦВБ при СД сопровождается большим увеличением глюкозы и вариабельности гликемии, что, возможно, обусловлено развитием у данной категории пациентов смешанной (дисциркуляторной и метаболической) энцефалопатии, ввиду чего пациенты меньше выполняют рекомендации врача и хуже соблюдают режим терапии СД и сопутствующих заболеваний.

Список литературы:

  1. Howard B.V., Rodrigues B.L., Bennett P.H. et al.: Diabetes and Cardiovascular Disease: Writing Group I: epidemiology // Circulation, 2002; 105: e132-e137
  2. Ho J.E., Paultre F., Mosca L. Является ли сахарный диабет риском сердечно-сосудистых заболеваний для смертельного инсульта у женщин? Данные проекта «Объединение женщин» // Инсульт. 2003. V. 34. P. 2812–2819.
  3. Ho J.E., Paultre F., Mosca L. Является ли сахарный диабет риском сердечно-сосудистых заболеваний для смертельного инсульта у женщин? Данные проекта «Объединение женщин» // Инсульт. 2003. V. 34. P. 2812–2819.
  4. Stevens Е. Glycemia predicts fatal diabetic CV disease. Diabetes Care 2004; 27: 201-207.
  5. Б.Н. Маньковский. Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом // Здоров'я України. - №10 (95), травень 2004. - С. 13.
  6. Бретелер М.М. Сосудистые факторы риска болезни Альцгеймера: эпидемиологическая перспектива // Нейробиол. Старение. 2000. Т. 21. С. 153–160.
  7. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга: Актовая речь. М., 1992. 31 в.
  8. Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н. и др. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии. Методические рекомендации №32 / 33, Департамент здравоохранения Правительства Москвы. М .; 2003.
  9. Дедов И.И., Александров А.А. Сердечно-сосудистая патология и сахарный диабет. Статины и «микрососудистая ишемия» миокарда // ConsiliumMedicum. - 2002. - № 6. - С. 32-41.
  10. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: Руководство для врачей. М., 2003. 455 с.
  11. Howard B.V., Rodrigues B.L., Bennett P.H. et al.: Diabetes and Cardiovascular Disease: Writing Group I: epidemiology // Circulation, 2002; 105: e132-e137
  12. Ho J.E., Paultre F., Mosca L. Javljaetsja li saharnyj diabet riskom serdechno-sosudistyh zabolevanij dlja smertel'nogo insul'ta u zhenshhin? Dannye proekta «Ob#edinenie zhenshhin» // Insul't. 2003. V. 34. P. 2812–2819.
  13. Ho J.E., Paultre F., Mosca L. Javljaetsja li saharnyj diabet riskom serdechno-sosudistyh zabolevanij dlja smertel'nogo insul'ta u zhenshhin? Dannye proekta «Ob#edinenie zhenshhin» // Insul't. 2003. V. 34. P. 2812–2819.
  14. Stevens E. Glycemia predicts fatal diabetic CV disease. Diabetes Care 2004; 27: 201-207.
  15. B.N. Man'kovskij. Snizhenie riska serdechno-sosudistyh zabolevanij u pacientov s saharnym diabetom // Zdorov'ja Ukraїni. - №10 (95), traven' 2004. - S. 13.
  16. Breteler M.M. Sosudistye faktory riska bolezni Al'cgejmera: jepidemiologicheskaja perspektiva // Nejrobiol. Starenie. 2000. T. 21. S. 153–160.
  17. Gusev E.I. Ishemicheskaja bolezn' golovnogo mozga: Aktovaja rech'. M., 1992. 31 v.
  18. Gusev E.I., Belousov Ju.B., Bojko A.N. i dr. Obshhie principy provedenija farmakojekonomicheskih issledovanij v nevrologii. Metodicheskie rekomendacii №32 / 33, Departament zdravoohranenija Pravitel'stva Moskvy. M .; 2003.
  19. Dedov I.I., Aleksandrov A.A. Serdechno-sosudistaja patologija i saharnyj diabet. Statiny i «mikrososudistaja ishemija» miokarda // ConsiliumMedicum. - 2002. - № 6. - S. 32-41.
  20. Dedov I.I., Shestakova M.V. Saharnyj diabet: Rukovodstvo dlja vrachej. M., 2003. 455 s.