НЕДОСТАТОК ВИТАМИНА Д: МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ

VITAMIN D DEFICIENCY: MEDICAL ASPECTS

Анализ и обсуждение.  Дефицит витамина Д остается серьезной проблемой, затрагивая почти 50% населения во всем мире [1].  Отмечается постоянно прогрессирующее число людей с этим гиповитаминозом, вне зависимости от этнической принадлежности и возраста. Пандемия гиповитаминоза может быть обусловлена образом жизни (например, снижением физической̆ активности на открытом воздухе) и факторами окружающей̆ среды (например, загрязнением воздуха), которые уменьшают взаимодействие солнечного света с поверхностью кожи, что необходимо для синтеза витамина Д, индуцированного ультрафиолетом в коже [2;3]. Высокая распространенность недостаточности витамина Д является особенно важной проблемой общественного здравоохранения, поскольку гиповитаминоз является независимым фактором риска общей смертности среди населения в целом [4].

Витамин Д является жирорастворимым витамином. Свое название – кальциферол («несущий кальций») – витамин Д получил исходя из своей основной выполняемой функции, заключающейся в регуляции транспорта ионов Са2+ в организме, что способствует стимуляции процессов минерализации костной ткани. Недавние исследования изменили взгляд на витамин Д только как на типичный витамин, указывая, что он является гормонально-активным соединением, влияющим на специфические рецепторы. Согласно теории цитратного механизма всасывание кальция в кишечнике, витамин Д вызывает усиленное образование лимонной кислоты в щелочной кайме слизистой кишечника, а избыток её в свою очередь активирует цикл Кребса. Лимонная кислота совместно с кальцием формирует растворимый комплекс цитрата кальция, который, поступая в сыворотку крови, окисляется с освобождением ионизированного кальция [5]. Достаточное количество витамина Д необходимо для полноценной̆ пролиферации и дифференцировки клеток всего организма.

Суточная потребность витамина составляет: 2,5 мкг для взрослых, 12,5 мкг для детской группы населения, 10 мкг для новорожденных [5].  По мнению некоторых авторов, от 80-90% попадают в организм из холестерола под действием бета-УФ лучей, и только 20% – с пищей животного происхождения [6]. Витамин D содержится в мясе жирной рыбы, преимущественно в лососе, тунце, форели, макрели; в говяжьей и рыбьей печени; желтке куриных яиц, сыре и молоке [5;6].

В современном мире для большинства населения, единственным источником витамина Д является воздействие УФ-излучения в составе солнечного света [6]. По некоторым данным, воздействие солнечных лучей в минимальной эритемной дозе в течение 15-20 мин способно, в зависимости от типа кожи, индуцировать выработку до 250 мкг витамина Д (10000 МЕ). В случае поступления в дозе превышающей 1,5 млн. МЕ в сутки, кожный̆ биосинтез витамина уравновешивается благодаря активации механизма обратной связи, в результате которого провитамин превращается в неактивные метаболиты люмистерол и тахистерол.

Ряд авторов указывает, что существуют переменные факторы, снижающие эффективность выработки витамина в коже. К ним относятся: время года и суток, широта и высота над уровнем моря, одежда, злоупотребление солнцезащитными кремами, пигментация, возраст, особенности работы (шахтеры, моряки-подводники и др.) [7].

Витамин Д, синтезирующийся при нахождении на солнце, принимаемый с продуктами питания и в виде добавок к пище, является биологически инактивированным. Для его активации в организме должны произойти два процесса гидроксилирования. Первый происходит в печени и превращает провитамин Д в 25-гидроксивитамин  (также известен как кальцидиол, эргокальциферол, витамин Д2). Второй процесс гидроксилирования происходит преимущественно в почках, и его результатом является синтез биологически активного 1,25-дигидроксихолекальциферола (кальцитриола, витамина Д3). Реакция гидроксилирования стимулируется паратгормоном, соматотропином, пролактином, а подавляется высоким уровнем содержания фосфатов и кальция в крови и организме [8].

Недостаток витамина Д ассоциируется с развитием в детском возрасте рахита. В исследованиях и многочисленных неофициальных наблюдениях сообщается, что большинство детей первого года жизни прошлого столетия страдали от этого заболевания и только немногие обладали правильным формированием костей и суставов [9].

Рахит – это заболевание детского возраста, при котором патологический процесс локализован главным образом в эпиметафизах трубчатых костей. Поскольку пик развития костной системы приходится на детский возраст, деформация костных структур при рахите наиболее выражена у детей 2–3 лет жизни. В то же время рахит рассматривается как многофакторное заболевание, при котором возникает несоответствие между высокой потребностью растущего ребенка в фосфорно-кальциевых солях и недостаточным развитием регуляторных систем, обеспечивающих поступление этих солей в ткани [10]. Главная роль в развитии рахита отводится низкому уровню витамина Д и нарушению его превращения в гормонально-активные формы [11].

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики России за 2017 год отмечается снижение впервые зарегистрированных случаев рахита у детей до 1-го года жизни, но их число остается достаточно значимым (с 71,3 тыс. случаев в 2005 году до 43,0 тысяч случаев в 2016 году). Таким образом, заболеваемость детей рахитом составила 24,6 на 1000 детей, достигших в отчетном году возраста 1 год [12]. Для оценки недостаточности витамина Д у детей раннего возраста в России было проведен многоцентровое исследование «РОДНИЧОК». Полученные данные позволили установить крайне низкую обеспеченность витамином Д у детей̆ 2–3-летнего возраста в 15 регионах России. Так, дефицит витамина встречался у 62,1% детей – в возрасте 3-х лет, у 45,1% – в возрасте 2 лет, у 35,2% детей до 6 мес., у 20,4% исследованных – от 6 месяцев до 2-х лет [13]. В 2017 году И.Н. Захаровой были опубликованы данные исследования уровня витамина в крови у детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет в городе Москва. Согласно проведенному анализу, вне зависимости от возраста детей выявлялся высокий процент недостаточности витамина Д: общепринятый оптимальный уровень его метаболита – кальцидиола в крови (>30 нг/мл) отмечался только у малой части (26%) детей включенных в группу исследования. Большая часть (74%) исследуемых детей демонстрировала недостаточный уровень витамина Д разной степени выраженности. Так у 28 % исследованных отмечалась недостаточность витамина Д (20-29 нг/мл), у 33% – дефицит (<20 нг/мл), а у 13 % включенных в исследование детей – тяжелый дефицит (<10 нг/мл). С возрастом уровень недостаточности был более выражен. Поэтому дети и особенно подростки, проживающие в Москве, нуждаются в круглогодичной профилактике гиповитаминоза препаратами холекальциферола [14]. По всей вероятности, по данному исследованию можно предположить о недостаточности витамина Д и у детей других регионов.

Страдают недостаточным поступлением витамина и пациенты старшей возрастной группы (65 лет и старше). Дефицит витамина Д во взрослом возрасте связывают с поражением костной, мышечной и иммунной систем. Отмечается развитие остеопороза. Так, было выявлено, что гиповитаминоз Д достоверно чаще встречается у людей, склонных к падениям и наличию переломов, с низкой физической активностью и наихудшими показателями мышечной силы и мышечной функции. Таким образом, состояние костно-мышечной ткани зависит от уровня витамина Д [2]. Среди ведущих симптомов лидируют такие, как боль в костях, миалгия, чувство усталости

Доказано, что дефицит витамина способствует развитию не только скелетных проявлений. Среди внескелетных проявлений Мальцев С. В., Рылова Н. В. указали способность витамин Д ингибировать адаптивный, но способствовать врожденному иммунитету; подавлять пролиферацию клеток, при этом стимулируя клеточную дифференциацию. Однако механизмы действия витамина Д на иммунную систему и его терапевтический потенциал при патологии требуют дальнейшего изучения [15].

Недостаток витамина Д также связывают со смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой системы, неопластических процессов (главным образом, от рака молочных желез, толстого кишечника и предстательной железы), гипертонии, метаболического синдрома, диабета I и II типов [16].

Многочисленные публикации свидетельствуют о значительной взаимосвязи уровня витамина Д в организме  с состоянием полости рта, в частности, с состоянием пародонта. Недавно была выдвинута гипотеза, заключающаяся в том, что витамин принимает участие не только в метаболизме костной ткани, но и выполняет противовоспалительную функцию и способен стимулировать синтез антимикробных веществ [10].

Вариативность симптомов гиповитаминоза, в связи с неполноценной и незавершенной стадией диагностики заболевания, может приводить к постановке неправильного диагноза. Так, гиповитаминоз часто ошибочно диагностируется как синдром хронической усталости, фибромиалгия или депрессия [7].

 Ранее считалось, что лицам в возрасте 18-50 лет с целью профилактики дефицита витамина Д и поддержания его концентрации в сыворотке крови в пределах 45-50 нмоль/л рекомендуется употреблять не менее 600-800 МЕ витамина Д в сутки (лицам старше 50 лет – не менее 800-1000 МЕ). Исследователи ведущего медицинского учреждения Катманду выявили, что для поддержания оптимального функционирования всех систем организма и снижения риска смертности от аутоиммунных заболеваний, метаболического синдрома, диабета 1 и 2 типа требуется концентрация витамина Д выше значений 50 нмоль/л. При этом было доказано, что 8895 МЕ/сут необходимы 97,5% людей для достижения значений ≥ 50 нмоль/л в сыворотке крови. Р. Хини и его коллеги подтвердили эту гипотезу  и сообщили, что 6201 МЕ/сут требовались для выполнения рекомендаций передового Эндокринного сообщества Катманду.  А также скорректировали дозу до 75 нмоль/л и 9122 МЕ/сут для достижения 100 нмоль/л. После проведенного исследования комитет экспертов Эндокринного сообщества призвал рассмотреть вопрос о повышении минимально потребляемой дозы витамина в сутки в размере, превышающем ранее принятую за норму дозу на три четверти [16;17]. Комитет экспертов также рекомендовал повысить минимальную суточную дозу витамина Д для детей разного возраста. Полученные данные исследования требую дальнейшего уточнения [18].  Следует учитывать токсичность препаратов витамина Д. При приеме препаратов в дозировке 10000 – 40000 МЕ ежедневно без медицинского наблюдения может приводить к гипервитаминозу, что будет сопровождаться развитием гиперкальциемии, гиперкальциурии и нарушением функции почек [7].

Для восполнения дефицита витамина Д, рекомендуется применение пищевых добавок с витамином, длительное и частое пребывание на свежем воздухе в солнечную погоду. Также предлагается определять уровень 25-гидроксивитамина Д в сыворотке крови в качестве первоначального диагностического теста у пациентов с риском дефицита, поскольку этот показатель отражает как поступление витамина Д с пищей, приемом нативных препаратов витамина, так и синтезированного в коже под воздействием УФ облучения [7].

Заключение. Витамин Д важен для поддержания оптимальной жизнедеятельности тканей и органов различных систем организма. Установлено, что гиповитаминоз приобрел массовый характер и требует немедленного принятия мер. От 80-90% суточной дозы витамина обеспечивается действием бета-УФ лучей. Однако, множество факторов лимитируют их, например, интенсивность солнечных лучей, количество ясных дней в году, малое количество времени, проведенного на свежем воздухе в солнечную погоду и другие. Установлено, что ранее принятая рекомендуемая суточная доза витамина D является низкой, и согласно новым данным, минимальная рекомендуемая суточная доза должна равняться 4000 МЕ для детей старше 8 лет и взрослых. Тем не менее, это требует дальнейшего уточнения. Принятие мер на уровне Министерства Здравоохранения в ряде стран по поводу повышения уровня витамина и поддержания оптимальной его концентрации в крови у населения различных возрастных групп позволит улучшить состояние костно-мышечной и иммунной систем, а также, возможно, снизить риск развития некоторых хронических заболеваний и смягчить их течение.

Список литературы

  1. Holick M.F. Vitamin D deficiency / M.F. Holick // N Engl J Med. − 2007, № 357. − С.266.
  2. Сафонова Ю.А. Влияние уровня обеспеченности витамина D на состояние костно-мышечной ткани у людей старше 65 лет / Ю.А. Сафонова // Остеопороз и остеопатии. – 2016, №2.
  3. Калинченко C.Ю., Короткова Н.А. Дефицит витамина D как пусковой фактор развития аутоиммунных заболеваний / C.Ю. Калинченко, Н.А. Короткова // Журнал: Вопросы Диетологии РУДН. − 2018, Т. 8, № 6. – C. 32-37.
  4. Holick M. F. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health / M.F. Holick // Curr Opin Endocrinol Diabetes. − 2002, № 9. − С.87-98.
  5. Трохова И.Н. Роль витамина Д в абсорбции кальция / И.Н. Трохова // VIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум – 2016 / ГБОУ ВПО Оренбургский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ.
  6. Карпов С.В. Витамин D: значение, нормы потребления, последствия недостатка витамина D// статья, раздел: для любознательных. –2019 [Электронный ресурс]. URL: https://avenumed.ru/poleznaya-informatsiya/vitamin-d/(дата обр. 19.03.2020).
  7. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine.//Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D.The National Academic Press. – Washington, DC, USA. – 2011.
  8. Плещева А.В., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Витамин D и метаболизм: факты, мифы и предубеждения / А.В. Плещеева, Е.А. Пигарова, Л.К. Дзеранова // Ожирение и метаболизм. – 2012, № 2. – С. 33-42.
  9. Bikle D. Nonclassic actions of vitamin D / D. Bikle / J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2008, Vol. 94, № 1. – Р. 26-34.
  10. Фирсова И.В., Македонова Ю.А., Бужорова Т.С., Локоленкова Ю.А. Клинический̆ анализ эффективности методов удаления зубных отложений при проведении профессиональной гигиены полости рта / И.В. Фирсова, Ю.А. Македонова, Т.С. Бужорова, Ю.А. Локоленкова // Успехи современного естествознания. – 2014, № 5, Ч. 2. – С. 62-65.
  11. Почкайло А.С., Жерносек В.Ф., Руденко Э.В., Почкайло Н.В., Ламеко Е.В. Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике рахита у детей: учеб.-метод. пособие / А.С. Почкайло [и др.]. – Минск, 2014 – 9 с.
  12. Научно-практический журнал Национальной ассоциации диетологов и нутрициологов – Вопросы детской диетологии – гл. ред. Б.С.Каганов. Издательство “Династия”. С.39-46.
  13. Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб. /Росстат. – М. 2017. – 61-62 с.
  14. Захарова И.Н. Результаты многоцентрового исследования «РОДНИЧОК» по изучению недостаточности витамина D у детей раннего возраста в России / И.Н. Захарова, С.В. Мальцев, Г.В. Боровик [и др.] // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. − 2015, Т.94, № 1. − С. 62-70.
  15. Захарова И.Н., Недостаточность витамина d у детей города Москвы в зависимости от сезона года /И.Н. Захарова, Т.М. Творогова, Е.А. Соловьева, Н.Г. Сугян [и др., всего 19 чел.] // Практическая медицина − 2017, №5 (106).
  16. Мальцев С.В., Рылова Н.В. Витамин d и иммунитет / С.В. Мальцев, Н.В. Рылова // Практическая медицина. − 2015, №1 (86).
  17. Пигарова E.A., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е, Дзеранова Л. К., Каронова Т.Л. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых / E.A. Пигарова, Л.Я. Рожинская, Ж.Е. Белая // Проблемы эндокринологии. – 2016; 62 (4): 60-84.
  18. Фундаментальные основы инновационного развития науки и образования: сборник статей II международной научно-практической конференции. В 3 ч. Ч. 1. – Пенза: МЦНС «Наука и Просвещение». – 2018. – 244 с.
  19. Heaney R., Garland C., Baggerly C., French C., Gorham E. Letter to Veugelers / R. Heaney, C. Garland, C. Baggerly, French, E. Gorham // P.J. and Ekwaru, J.P.A statistical error in the estimation of the recommended dietary allowance for vitamin D // Nutrients – 2014, № 6. – Р. 4472-4475.

Список литературы

  1. Holick M.F. Vitamin D deficiency / M.F. Holick // N Engl J Med. − 2007, № 357. − S.266.
  2. Safonova Yu.A. Vliyanie urovnya obespechennosti vitamina D na sostoyanie kostno-myshechnoj tkani u lyudej starshe 65 let / YU.A. Safonova // Osteoporoz i osteopatii. – 2016, №2.
  3. Kalinchenko C.Yu., Korotkova N.A. Deficit vitamina D kak puskovoj faktor razvitiya autoimmunnyh zabolevanij / C.YU. Kalinchenko, N.A. Korotkova // ZHurnal: Voprosy Dietologii RUDN. − 2018, T. 8, № 6. – C. 32-37.
  4. Holick M. F. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health / M.F. Holick // Curr Opin Endocrinol Diabetes. − 2002, № 9. − S.87-98.
  5. Trohova I.N. Rol' vitamina D v absorbcii kal'ciya / I.N. Trohova // VIII Mezhdunarodnaya studencheskaya nauchnaya konferenciya Studencheskij nauchnyj forum – 2016 / GBOU VPO Orenburgskij gosudarstvennyj medicinskij universitet Ministerstva zdravoohraneniya RF.
  6. Karpov S.V. Vitamin D: znachenie, normy potrebleniya, posledstviya nedostatka vitamina D// stat'ya, razdel: dlya lyuboznatel'nyh. – 09.2019 [Elektronnyj resurs]. URL: https://avenumed.ru/poleznaya-informatsiya/vitamin-d/(data obr. 19.03.2020).
  7. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine.//Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D.The National Academic Press. – Washington, DC, USA. – 2011.
  8. Pleshcheva A.V., Pigarova E.A., Dzeranova L.K. Vitamin D i metabolizm: fakty, mify i predubezhdeniya / A.V. Pleshcheeva, E.A. Pigarova, L.K. Dzeranova // Ozhirenie i metabolizm. – 2012, № 2. – S. 33-42.
  9. Bikle D. Nonclassic actions of vitamin D / D. Bikle / J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2008, Vol. 94, № 1. – R. 26-34.
  10. Firsova I.V., Makedonova Yu.A., Buzhorova T.S., Lokolenkova Yu.A. Klinicheskij̆ analiz effektivnosti metodov udaleniya zubnyh otlozheniĭ pri provedenii professional'noj gigieny polosti rta / I.V. Firsova, YU.A. Makedonova, T.S. Buzhorova, Yu.A. Lokolenkova // Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya. – 2014, № 5, Ch. 2. – S. 62-65.
  11. Pochkajlo A.S., ZHernosek V.F., Rudenko E.V., Pochkajlo N.V., Lameko E.V. Sovremennye podhody k diagnostike, lecheniyu i profilaktike rahita u detej: ucheb.-metod. posobie / A.S. Pochkajlo [i dr.]. – Minsk, 2014 – 9 s.
  12. Nauchno-prakticheskij zhurnal Nacional'noj associacii dietologov i nutriciologov – Voprosy detskoj dietologii – gl. red. B.S.Kaganov. Izdatel'stvo “Dinastiya”. S.39-46.
  13. Zdravoohranenie v Rossii. 2017: Stat.sb. /Rosstat. – M. 2017. – 61-62 s.
  14. Zaharova I.N. Rezul'taty mnogocentrovogo issledovaniya «RODNICHOK» po izucheniyu nedostatochnosti vitamina D u deteĭ rannego vozrasta v Rossii / I.N. Zaharova, S.V. Mal'cev, G.V. Borovik [i dr.] // Pediatriya. ZHurnal im. G.N. Speranskogo. − 2015, T.94, № 1. − S. 62-70.
  15. Zaharova I.N., Nedostatochnost' vitamina d u detej goroda Moskvy v zavisimosti ot sezona goda /I.N. Zaharova, T.M. Tvorogova, E.A. Solov'eva, N.G. Sugyan [i dr., vsego 19 chel.] // Prakticheskaya medicina − 2017, №5 (106).
  16. Mal'cev S.V., Rylova N.V. Vitamin d i immunitet / S.V. Mal'cev, N.V. Rylova // Prakticheskaya medicina. − 2015, №1 (86).
  17. Pigarova E.A., Rozhinskaya L.Ya., Belaya Zh.E, Dzeranova L. K., Karonova T.L. Klinicheskie rekomendacii Rossijskoj Associacii Endokrinologov po diagnostike, lecheniyu i profilaktike deficita vitamina D u vzroslyh / E.A. Pigarova, L.Ya. Rozhinskaya, Zh.E. Belaya // Problemy endokrinologii. – 2016; 62 (4): 60-84.
  18. Fundamental'nye osnovy innovacionnogo razvitiya nauki i obrazovaniya: sbornik statej II mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferencii. V 3 ch. Ch. 1. – Penza: MCNS «Nauka i Prosveshchenie». – 2018. – 244 s.
  19. Heaney R., Garland C., Baggerly C., French C., Gorham E. Letter to Veugelers / R. Heaney, C. Garland, C. Baggerly, French, E. Gorham // P.J. and Ekwaru, J.P.A statistical error in the estimation of the recommended dietary allowance for vitamin D // Nutrients – 2014, № 6. – R. 4472-4475.