ТАКТИКА СОВРЕМЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

TACTICS OF MODERN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH MECHANICAL JAUNDICE

Актуальность: Механическая желтуха (МЖ), являясь тяжёлым осложнением заболеваний, вызывающих нарушение проходимости магистральных желчных протоков, значительно ухудшает состояние пациента вследствие возникновения печёночно-почечной недостаточности, тромбогеморрагического синдрома и нередко холангита. Лечение МЖ, основанное на современных достижениях медицины, в настоящее время представляет большой раздел хирургии. Выбор открытого или минимально инвазивного вмешательства определяется, прежде всего, первичной патологией и её локализацией в гепатопанкреатобилиарной зоне, а также функциональным состоянием печени. Тем не менее, многообразие и различие тяжести нозологических форм, вызывающих возникновение МЖ, необходимость учёта возраста, а также нередкую отягощенность сопутствующей патологией, не всегда позволяет однозначно высказаться в пользу определенного вида операции. Поэтому ряд вопросов хирургической тактики при МЖ остаются предметом дискуссий.

Основными этиологическими факторами механической желтухи являются:

  • Желчнокаменная болезнь( Стеноз БДС, рубцовые стриктуры, холангит.);
  • Панкреатит;
  • Паразитарные инвазии;
  • Травматические повреждения;
  • Врожденные аномалии ж/ выводящих путей.

Лечение механической желтухи следует проводить в 2 этапа. На первом

этапе осуществляют комплексное консервативное лечение и устраняют

 застой желчи малоинвазивными вмешательствами. На втором этапе

проводят плановую операцию, целью которой является устранение причины,

вызвавшей механическую желтуху.При неэффективном лечении возможно

возникновение осложнений, таких как холангит, острая печеночно - почечная

недостаточность, холемические кровотечения, билиарный цирроз печени,

печеночная энцефалопатия, желчный перитонит .

Клинический пример лечения больного с механической желтухой:

Больной  Б., 54 года , жалуется на кожный зуд, тяжесть в правом подреберье,

желтушное окрашивание кожных покровов, склер, похудание, тошноту

 слабость.

Был госпитализирован в РКБ г.Ижевска 25 октября 2019 года.

Общий осмотр больного на момент поступления. Состояние

удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Кожа и склеры

 желтушного цвета. . Со стороны сердца и легких патологии не выявлено.

Лабораторные данные. В биохимическом анализе крови увеличение общего

билирубина до 259,3 мкмоль/л за счет прямого билирубина - 177,2 мкмоль/л;

АСТ - 188,9 ед/л, АЛТ - 266,6 ед/л, фибриногена до 9,20 г/л, ГГТ 511 Ед/л,. В

Узи органов брюшной полости :

Желчные протоки: холедох расширен до 1,7 см, визуализируется образование  

повышенной эхогенности без четкой акустической тени 1,7 см.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ :Стенки не утолщены. Содержимое однородное,

 

перерастянут.

 

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА :Размеры увеличены: головка до 4,0 см,

 

толщина тела до 2,2 см, толщина хвоста до 2,4 см.

 Эхогенность повышена умеренно. Структура с наличием в головке участка

сниженной эхогенности . до 2,6 см в диаметре с неровным контуром,

перекрывает вирсунгов проток, который расширен до 0,7 см

Заключение: Объемное образование головки поджелудочной железы.

 На основании данных был поставлен диагноз :

Механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

 Назначено следующее лечение:

Немедикаментозное лечение: Диета стол №5А, №5Б, №5, дробное питание с

равными промежутками между приемами пищи.

Медикаментозное лечение :

 

1)NaCL 400 ml в\в капельно 2 раза в день – назначен данному пациенту с

 

целью детоксикации.

 

2)Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml в\в капельно 1 раз в день –

 

назанчена данному пациенту с целью детоксикации.

 

3)Кеторол –оказывает выраженное анальгезирующее действие

 

4) Цефтриаксон - Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого

 

спектра действия. Оказывает бактерицидное действие 

 

5) Гепатопротекторы ( гептрал)

 

Хирургическое лечение : Операция – холецистоэнтероанастомоз,

лапаротомия, холецистоэнтеро с энтеро-энтероанастомозом.

Начало операции : 10:00 ;  Конец операции : 11.35 ;

Под ЭТН выполнена верхнее-срединная лапаротомия. В брюшной полости-

200 мл  асцитической серозной жидкости, взята на цитологию. Желчный

пузырь увеличен ( 15 на 5), без острого воспаления, напряжен. Печень

умеренно увеличена , плотно- эластической консистенции , серо коричневого

цвета: опухолевидных образований в ней не обнаружено. Поджелудочная

железа увеличена из за головки. Общий печеночный и желчный протоки

расширены  до 2,0 см в диаметре, напряженные.  В 60 см от

дуоденоеюнального перехода с тощей кишкой наложен

холецистоэнтероанастомоз ( двухрядный, непрерывным швом на

атравматичной игле; сафил 3/0). Также между приводящей и отводящей

кишкой этого анастомоза наложен энтеро-энтероанастомоз по Брауну (

двухрядный, непрерывным швом на атравматичной игле; сафил 3/0); Чуть

проксимальнее холецистоэнтероанастомоза приводящая кишка заглушена по

Шалимову. Выполнена окончательная ревизия брюшной полости- другой

патологии не обнаружено. В подпеченочное пространство справа установлен

дренаж ПХВ трубка 0,7 см в диаметре. Контроль холе-  и гемостаза- сухо.

Лапаротомная рана послойно зашита. Спирт- асептическая повязка на рану.

Вывод.  Таким образом, проведена  комплексная терапия,  которая дает

положительную динамику в исходе лечения.

Список литературы :

  1. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. - М.: Медицина, 1983. C-344
  2. Венгеровский А. И. лекции по фармакологии для врачей и провизоров/А. И. Венгеровский.-3-е изд., перераб. и доп.: учебное пособие.-М.: ИФ “Физико-математическая литература”, 2006.C-55
  3. Патофизиология: учебник для медицинских вузов/Под ред. В. В. Новицкого и Е. Д. Гольдберга.-3-е изд., стереотип.-Томск: Изд-во том. ун-та, 2006. C-39
  4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М.: Гэотар, 1999. C- 225