ОБЗОР ИЗМЕНЕНИЙ В ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ ПО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ESC 2019

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности по всему миру. Пациентам со стенокардией требуется адекватное медикаментозное лечение, предотвращающее развитие ишемических приступов. Вести таких пациентов помогают рекомендации ESC — европейского сообщества кардиологов. Регулярно это сообщество публикует последние исследования в области сердечно-сосудистых заболеваний. В 2019 году вышли изменения, касающиеся и ведения пациентов со стенокардией.

Обновления начинаются уже с определения патологии. В предыдущих рекомендациях все варианты стенокардии объединяли под названием “стабильная болезнь коронарных артерий”. В новом же издании появляется название “хронические коронарные синдромы”, ХКС. Обновление термина связано с тем, что понятие ХКС отчетливее подчеркивает разницу между острым и хроническим состоянием.

ESC 2019 выделяет 6 вариантов клинического течения:

  • стабильные симптомы стенокардии;
  • сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни;
  • острый коронарный синдром, перенесенный менее 12 месяцев назад;
  • установленный диагноз ишемической болезни более 12 месяцев;
  • стенокардия вазоспастического происхождения;
  • случайно выявленная сердечная ишемия без симптомов.

Все эти состояния протекают как хронические, однако любой из вариантов может внезапно перейти в острую форму.

Появились некоторые нюансы в оценке факторов риска ИБС.

  1. Данные МСКТ. Пациенты поражением как минимум двух коронарных артерий на 50% и более должны быть отнесены к группе очень высокого риска.
  2. Сахарный диабет. Определение риска зависит от возраста пациента и длительности СД. Если раньше пациенты с любой стадией СД были отнесены к группе высокого и очень высокого риска, то теперь пациенты моложе 35 лет, с длительностью СД менее 10 лет относятся к группе умеренного риска.
  3. Атеросклеротические бляшки. Пациентов с бляшками в бедренных и/или сонных артериях теперь относят к группе высокого риска.
  4. Индекс коронарного кальция. Ранее в группу высокого риска относили пациентов с индексом коронарного кальция более 400. Сейчас этот показатель снизили до 100.

Изменения коснулись диагностики ХКС. Ранее диагностика базировалась на оценке предтестовой вероятности развития ишемической болезни. В обновленных указаниях ESC 2019 введена оценка факторов, повышающих или понижающих риск развития ИБС.

Снижают риск ИБС нормальная ЭКГ при физической нагрузке и отсутствие коронарного кальция на компьютерной томографии. Повышают риск ИБС:

  • сопутствующие заболевания — атеросклероз, сахарный диабет, гипертония;
  • наследственность;
  • курение и употребление алкоголя;
  • наличие изменений в кардиограмме при покое;
  • дисфункция левого желудочка при эхокардиографии;
  • наличие коронарного кальция при компьютерной томографии.

Некоторые изменения вошли в шкалу предтестовой вероятности ИБС. Верхняя возрастная граница теперь составляет 70 лет, а не 80, как было ранее. Добавился еще один клинический симптом — одышка. Таким образом, новая шкала стала более строгой в отношении вероятности ИБС. Здесь следует уточнить, что исследования проводились в странах с низкой заболеваемостью сердечно-сосудистыми патологиями. В России же новая шкала может недостаточно выявлять пациентов с риском ИБС.

 

По лечению стенокардии изменения незначительные. Касаются они ведения пациентов с отягощенным анамнезом и без него.

Полностью сохранились рекомендации по липидснижающей терапии:

  • интенсивность лечения базируется на оценке факторов риска;
  • снижение относительного риска ИБС пропорционально абсолютному снижению ЛПНП;
  • для снижения ЛПНП рекомендуется использовать статины, эзетимиб, ингибитор PCSK9.

Изменились целевые показатели ЛПНП с учетом риска ИБС:

  • очень высокий риск — ЛПНП менее 1,4 ммоль/л;
  • высокий риск — менее 1,8 ммоль/л;
  • средний риск — менее 2,6 ммоль/л;
  • низкий риск — менее 3, ммоль/л.

Для старта терапии предлагается использовать максимально высокую переносимую дозу статинов. При неэффективности монотерапии рекомендовано присоединять эзетимиб. Пациентам с очень высоким риском ИБС рекомендовано присоединять ингибитор PCSK9.

Антиишемическую терапию рекомендуется назначать индивидуально для каждого пациента, учитывая клинические проявления. Назначается терапия пошагово.

Предлагается отдавать предпочтение двойной антиагрегантной терапии у пациентов с невысоким риском кровотечения, но большой вероятностью ишемических приступов. Ацетилсалициловую кислоту ранее назначали всем пациентам вне зависимости от факторов риска. В обновленных рекомендациях указывается, что АСК в дозе 75 мг/сутки следует назначать пациентам с перенесенным инфарктом миокарда или реваскуляризацией.

На основании исследований, выявивших эффективность антикоагулянтов в отношении снижения риска артериальных тромбозов, рекомендовано добавлять к терапии сочетание антиагрегантов и антикоагулянтов. Было проведено двойное слепое рандомизированное исследование COMPASS, где участвовало 27395 пациентов с ИБС. В ходе исследования была выявлена высокая эффективность комбинации ривароксабана 2,5 мг и АСК 100 мг 2 раза в сутки в отношении снижения риска ишемических осложнений. Препарат ривароксабан рекомендовано назначать пациентам для профилактики инсульта, инфаркта миокарда, ишемии сосудов нижних конечностей.

Основные изменения ESC 2019 коснулись оценки сердечно-сосудистого риска, диагностики ИБС. В лечении появилась направленность на интенсификацию антилипидемической терапии и профилактики осложнений путем назначения комбинации АСК+ривароксабан.

 

Список литературы

 

1 Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Aug 31; pii: ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.

2 Международная классификация болезней МКБ-10. Режим доступа:http://www.mkb10.ru.

3 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD. Fourthuniversal definition of myocardial infarction . European Heart Journal. 2019Jan 14;40(3):237-269. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462.-artery disease. N Engl J Med. 1979;300:1350-1358.

4 Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, et al A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart. J 2011;32:1316-1330.

5 Foldyna B, Udelson JE, Karady J, et al. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: re-evaluating Diamond-Forrester for the contemporary era and сlinical implications: insights from the PROMISE trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;20:574-581.doi: 10.1093/ehjci/jey182.

6 Adamson PD, Newby DE, Hill CL, et al. Comparison of international guidelines for

assessment of suspected stable angina: insights from the PROMISE and SCOT-HEART. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11:1301-1310.doi: 10.1016/j.jcmg.2018.06.021.

7 Montalescot G, SechtemU, Achenbach Set al. «2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable Coronary artery disease of European Society of Cardiology». EurHeartJ 2013; 34, 2949-3003.

8 Арутюнов Г.П., Бойцов С.А., Воевода М.И. и др. Коррекция гипертриглицеридемии с целью снижения остаточного риска при заболеваниях, вызванных атеросклерозом. Заключение Совета экспертов. Российский кардиологический журнал. 2019; 9:44-51.doi: 10.15829/1560-4071-2019-9-44-51

9 Piepoli MF, Hoes AW, StefanAgewall S., et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical in Clinical Practice. European Heart Journal. 2016 Aug 1;37(29):2315-2381. doi:10. 1093/eurheart/ehw106.

10 Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016; 37(39):2999-3058.doi:10.1093/eurheartj/ehw272.