ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

EFFECTIVE METHODS OF TREATING CANCER OF THE MAXILLOFACIAL REGION

Лечение рака органов челюстно-лицевой области, в том числе и полости рта, подразумевает ряд решений проблемы: используют лучевую терапию (ЛТ), лекарственное лечение – химиотерапию (ХТ) и оперативное вмешательст­во в различной последовательности и сочетаниях. При этом нет строгого выбора видов противоопухолевого лече­ния во многих клинических ситуациях, их комплексного, комбинированного или изолированного использования. Зачастую лечение неэффективно из-за позднего обращения за медицинской помощью, при распространенных опухолевых процессах (Т3 и Т4) [1]. Часто это объясняется бессимптомным течением в начальной стадии заболевания и недоста­точной онкологической настороженностью врачей-стоматологов (70–86% случаев новообразований выявляются лишь на III–IV стадиях развития).

В случае локального поражения (Tis и T1) эффективны ограничен­ное хирургическое вмешательство и криогенный метод лечения, что позволяют достичь излечения в 90–100% случаев [2]. К примеру, клиницисты, изучавшие эффективность хирурги­ческого лечения рака языка Т1, отмечают, что общая 5-летняя выживаемость при применении операции в монорежиме состав­ляет 81,8%, а безрецидивная в течение 5 лет – 67,2% [3].

При поражении Т2 наиболее применимы радикальная хирургическая операция или радикальная радиотерапия, иногда применяется комбинация этих методов. Результаты лечения разнятся у исследователей от 33 до 71% 5-летней раково-спе­цифической выживаемости только при ЛТ, 50–87% – только при хирургическом лечении [4].

Ряд авторов полагает, что при Т3 стадии комбинированное лечение способно вызвать полную регрессию патологии (79,1% пациентов) или частич­ную (20,9%), хотя общая 3-летняя выживаемость составила 83,7% [5]. В другом исследовании, в котором адъювантную терапию получали лишь 27% пациентов с Т3, 5-летняя общая выживаемость составила около 70%. Всем пациентам выпол­няли хирургическое вмешательство с помощью лазера. В некоторых публикациях по неоадъювантному лечению гово­рят о конкурентной предоперационной химиолучевой терапии в суммарной очаговой дозе (СОД) 40 Гр с 2 введениями циспла­тина в дозе 100 мг/м2 с интервалом в 3 недели – эта схема лечения рекомендуется для II–IV стадий заболевания [6].

На данный момент данные о результатах лечения пациентов с раком челюстно-лицевой области в стадии Т4 существенно разнятся. Так, 3-летняя выживаемость пациентов с Т4 может варьироваться от 26 до 75%, хотя другие авторы указывают на 5-летнюю выживаемость пациентов примерно в 50% случаев [7]. Многие исследователи отмечают высокую эффективность ХТ при лечении рака языка в стадии Т3–4. При поражении лимфоузлов используют комбинации хирургического лечения, радиотерапии и ХТ. При этом результаты 5-летней выживаемо­сти могут варьироваться от 15 до 37% [8].

Хирургическое вмешательство может быть, как ограничен­ным, так и обширным. По рекомендациям общенациональной онкологической сети США (версия 2.2010 от 2011 г.), при опу­холях Т1–2 предпочтительным является удаление первичного очага±односторонняя или двусторонняя шейная лимфодиссек­ция или дистанционная ЛТ±брахитерапия (БТ). При обшир­ном вмешательстве возможна селективная лимфодиссекция шеи с удалением лимфоузлов, клинически еще не пораженных, но имеющих сомнительный прогноз [9]. Проведение опера­ции превентивной диссекции шеи остается предметом жарких споров. Некоторые исследования подтверждают увеличение числа случаев 3-летней выживаемости пациентов с проведенной превентивной лимфодиссекцией шеи по сравнению с выживае­мостью пациентов, диссекцию которым провели лишь на осно­вании клинических данных (80 и 67,5% соответственно) [10]. В то же время есть сведения о статистически незначительном различии в 5-летней выживаемости пациентов с проведенной селективной диссекцией шеи и пациентов, которых регулярно обследовали на наличие поражения шейных лимфоузлов [11].

Лучевая терапия является одним из наиболее часто используемых мето­дов при лечении рака полости рта. Как правило, радиотерапия проводится в комбинации с хирургическим лечением и, возмож­но, ХТ [12]. Некоторые исследователи предполагают самостоя­тельное применение дистанционной радиотерапии в сочетании с введением источника излучения (брахитерапия, контактная ЛТ) в очаг поражения с высоким уровнем эффективности при начальной стадии рака. В комбинации радиотерапии с ХТ, представленной фторурацилом или митомицином, показано достижение 39%-ной выживаемости больных в 10-летнем наблюдении. Также радиотерапия и ХТ используются в предоперационный период в виде адъювантной терапии, что позво­лило получить 58%-ную выживаемость в 5-летнем наблюдении. Основными побочными эффектами ЛТ являются мукозит поло­сти рта, кандидоз, бактериальные и микст-инфекции, ксеросто­мия, тризмы и нередко – остеорадионекроз. Чаще ослож­нения проявляются с 5-й недели после начала радиотерапии, причиняя значительные страдания больным, что обусловливает необходимость приема опиоидов [13].

Химиотерапия на данный момент также широко используется при лечении рака полости рта в виде адъювантной терапии как в сочетании с радиоте­рапией, так и без нее. Внимание исследователей сосредоточено на местном действии применяемых препаратов в очаге пораже­ния, с минимализацией системного эффекта и, соответственно, побочных эффектов препарата. Для этого клиницисты используют метод селективной внутриартериальной инфузион­ной ХТ с применением микрокатетера. Исследования подтверди­ли преимущественно местное влияние препаратов при этом виде введения, однако подчеркнули выраженность местных побочных эффектов, таких как эрозивно-язвенный мукозит, реже неврит и инфаркт головного мозга; при этом системные побочные эффекты (нейтропения) были минимизированы. Применение адъювантной химиолучевой терапии обеспечивает увеличе­ние 2-летней безрецидивной выживаемости с 66,2 до 71,4%. При комбинированном лечении с предоперационной ЛТ 2-лет­няя безрецидивная выживаемость составляет 36,3%, тогда как послеоперационная ЛТ позволяет достигнуть 57% [14]. Часто применяемыми препаратами являются фторурацил, цисплатин, доцетаксел, блеомицин . Комбинированное лечение с применением указанных препаратов и ЛТ в режиме суперфракционированного облучения позволяет существенно улучшить результаты лечения больных данной патологией. Применение полихимиотерапии препаратами цисплатин, 5-фто­рурацил, блеомицин и ЛТ в режиме суперфракционированного облучения в комплексе с оперативным вмешательством спо­собствует увеличению числа радикально излеченных больных местно-распространенным раком органов полости рта.

Одним из перспективных направлений в лечении онкозаболеваний является разработка таргетной терапии с помощью моноклональных антител. Например, цетуксимаб, который используют при заболеваниях, вызванных патологией рецептора эпидермального фактора роста. Также есть данные об эффективности препарата в сочетании с другими методами лечения рака органов полости рта [15]. Однако некоторые авторы отмечают и побочные эффекты.

Несмотря на интенсивное развитие и разработку новейших методик радиотерапии и ХТ, хирургическое лечение остается ключевым пунктом медицинской помощи пациентам с данным заболеванием.

Анализ результатов лечения онкопатологии показывает, что 5-летняя безрецидивная выживаемость при I стадии заболевания достигнута у 80%, при II стадии – у 67% больных [16]. Согласно другим данным, общая 5-летняя выживаемость составляет от 50 до 70%. Приведены результаты исследования, убедительно доказывающие преимущество комбинированной терапии над хирургическим и лучевым лечением. Так, общая 5-летняя выживаемость при I стадии составила 96,6% при проведении комбинированного лечения, против 81,8 и 79,2% для ЛТ и хирургического лечения соответственно [17].

С разработкой и внедрением в клиническую практику новых вариантов типичных, расширенных, расширенно-комбинированных операций существенно улучшились результаты лечения больных раком слизистой оболочки полости рта, что улучшило результаты 2- и 5-летней выживаемости до 57 и 51% соответственно. Пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 64–77%, II стадии – 46–55%, 5-летний срок при III стадии без рецидивов и метастазов переживают 27–36% больных. Анализ 5-летних результатов хирургического лечения, согласно данным литературы, за последние 20–25 лет показал увеличение числа случаев выздоровления с 21 до 42–45% [18]. Однако традиционное хирургическое вмешательство на данный момент остается ключевым в лечении пациентов с данной патологией, независимо от стадии.

Использованные источники:

  1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи: руководство. 5-е изд., доп. и перераб. Практическая медицина. 2013. 478 с.
  2. Каприн А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой и др. ФГБОУ МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ Российский центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии. 2016. 230 с.
  3. Кочурова Е.В., Козлов С.В. Диагностические возможности слюны. Клиническая лабораторная диагностика. 2014;1:13–15.
  4. Самедов В.Х. , Налескина Л.А., Захарычев В.Д. Ассоциативная связь между морфологическими особенностями роста и клиническим течением рака полости рта. Рос. онкол. журнал. 2014;2 (19):16–21.
  5. Hassona Y., Scully C., Abu Ghosh M., Khoury Z. et al. Mouth cancer awareness and beliefs among dental patients. Int. Dent. J. 2015;65(1):15–21.
  6. Аржанцев А.П. Диагностические возможности программного обеспечения современных ортопантомографов. Мед. алфавит. 2013;3(15):10–16.
  7. Губанова Е.И. Влияние климатических условий на барьерные свойства кожи красной каймы губ. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2010;3:22–27.
  8. Егоров М.А., Нефедов В.П., Нефедов О.В. Клиническая морфология предрака и рака губы. Клиническая стоматология. 2011;4(60):26–28.
  9. Каприн А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ФГБОУ МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ Российский центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии. 2014. 235.
  10. Палкина Е.Е., Алленова Е.Н. Клинико-морфологические параллели при диагностике плоскоклеточного рака молочной железы. Описание клинического наблюдения. Опухоли женской репродуктивной системы. 2014;2:41–44.
  11. Самедов В. Х. , Налескина Л.А., Захарычев В.Д. Ассоциативная связь между морфологическими особенностями роста и клиническим течением рака полости рта. Российский онкологический журнал. 2014;2(19):16–21.
  12. Яковлева Л.П. Лечение рака слизистой оболочки полости рта. Опухоли головы и шеи. 2013;3:20–25.
  13. Huang S.F. Chang J.T., Liao C.T. et al. The role of elective neck dissection in early stage buccal cancer. Laryngoscope. 2015;125(1):128–133.
  14. Юдин А.Л., Васильев В.П, Сологубова Г.В., Кулагин А.Л. Диагностические возможности рентгеновской компьютерной томографии при раке гортаноглотки, ротоглотки и языка. Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической помощи: Мат. межрегион. конф., посвящ. 50-летию стомат. фак. Кемеровской гос. мед. академии. Медицина в Кузбассе. 2009;2:230.
  15. Викулова Ю.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике опухолей полости рта и ротоглотки Лучевая диагностика и терапия. 2012;2:40–43.
  16. Кочурова Е.В., Николенко В.Н., Муханов А.А., Деменчук П.А. Стоматологический статус как прогностический фактор развития плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта. Стоматология. 2019; 4 (98); 34-37.
  17. Al-Maweri S.A., Tarakji B., Alsalhani A.B. et al. Oral cancer awareness of the general public in Saudi Arabia. Asian. Pac. J. Cancer Prev. 2015;16(8):3377–3381.
  18. Schmidt C. Elective Neck Dissection in Early Oral Cancer: Debate Resolved. J. Natl. Cancer Inst. 2015;107(10).