КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПИЩЕВОДНОЙ ДИСФАГИИ. РУБЦОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДА

CLINICAL CASE OF ACUTE (CHRONIC) ESOPHAGEAL DYSPHAGIA. CICATRICIAL STRICTURE OF THE ESOPHAGUS

Термин «дисфагия» означает либо трудность, которую человек может испытывать во время первичных фаз глотания (обычно описываемую как «орофарингеальная дисфагия»), либо ощущение того, что пища или жидкость каким-то образом блокируются во время прохождения от рта до желудка (обычно описываемое как «пищеводная дисфагия») [1]. Дисфагия классифицируется по давности возникновения симптомов (острая, хроническая), по уровню локализации (ротоглоточная, пищеводная), по характеру течения (постоянная, интермиттирующая, прогрессирующая). Этиология пищеводной дисфагии весьма разнообразна. Среди наиболее частых причин встречаются инородные тела пищевода, гастроэзофагорефлюксная болезнь, химические повреждения пищевода, болезни средостения (путем прямой инвазии или увеличения лимфатических узлов), нейромышечные заболевания (ахалазия кардии). Среди факторов, вызывающих дисфагию, можно отдельно выделить такие уникальные заболевания как сидеропеническая дисфагия, склеродермия [2]. Одной из наиболее распространенных нозологических форм в структуре патологии пищевода являются его доброкачественные стриктуры. Вне зависимости от этиологического фактора – ожоговые или пептические – в основе патогенеза лежит эзофагит, приводящий к фиброзированию стенки органа [3]. Рубцовые сужения клинически выражаются в форме частичной или полной непроходимости. Полная обтурация может произойти как в результате рубцевания глубокого ожога, так и при попадании инородного тела [4]. Наиболее выраженным постоянным и ранним симптомом непроходимости пищевода и кардиального отдела желудка является нарушение глотания (дисфагия) или его отсутствие (афагия), повышенная саливация, срыгивание, чувство «застревания» пищи/жидкости, необходимость запивать пищу, боль по ходу пищевода при глотании, потеря веса. Чем выше непроходимость пищевода, тем саливация и срыгивание выражены больше. Инородные тела в пищеводе обычно застревают в таких местах, где существуют физиологические и патологические сужения просвета. Сужение просвета может быть вызвано мембранами, кольцами, стриктурами, доброкачественными и злокачественными опухолями, ахалазией, а также эозинофильным эзофагитом [2]. Диагностика острой и хронической непроходимости пищевода и желудка основана на клинических проявлениях заболевания, данных анамнеза и результатах рентгенологического и эндоскопического исследований. Лечение послеожоговой стриктуры пищевода рекомендуют начинать с бужирования. У 20-70% больных с послеожоговыми стриктурами это приводит к восстановлению проходимости пищевода. Наряду с бужированием используется инфракрасный лазер и лазер на парах меди. При рубцовой непроходимости пищевода на ограниченном участке и при рубцовой непроходимости пищеводных соустий применяется эндоскопическая электроинцизия [4].

Материалы и методы. Приведен пример из практики по данной патологии на базе хирургического отделения в БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР».

Результаты и их обсуждение. Пациентка Л., 71 год, поступила в хирургическое отделение 1 Республиканской клинической больницы 26.09.2019 с жалобами на затрудненное прохождение пищи по пищеводу во время глотания. Из анамнеза считает себя больной около 15 лет, когда получила ожог пищевода вследствие случайного приема уксусной эссенции. Проводилось стационарное лечение и бужирование пищевода. В июле 2019 года проводилась гастроскопия, где обнаружена рубцовая стриктура пищевода, инородное тело (арбузная косточка), которое было удалено. Последние пару месяцев прием пищи стал затруднительным, из-за чего пациентка обратилась к хирургу по месту жительства, где была рекомендована плановая госпитализация. 20 лет назад была выполнена экстирпация матки по причине миомы, гемотрансфузия. Аллергия на пенициллин. Объективный статус без особенностей. Лабораторные данные (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на показатели гемостаза, анализ крови на наличие вируса гепатита, сифилиса, ВИЧ-инфекции) без особенностей. При проведении рентгенографии легких выявлено расширение границ сердца, эмфизема легких. На ЭКГ не исключена гипертрофия левого желудочка. При рентгеноскопии пищевода и желудка поставлено состояние после химического ожога пищевода, рубцовая стриктура с/3, непроходимость пищевода, признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1 ст., гастродуоденит. В стационаре назначили прием омеза (по 1 таблетке 2 раза в день) и алмагеля (1 столовая ложка 2 раза в день). 30.03.2019 была проведена плановая радикальная эндоскопическая операция (бужирование пищевода). Послеоперационный период протекал без особеностей. Пациентка выписана 4.10.2019. Поставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: непроходимость пищевода

Осложнения: -

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II ст, 2 ст., ХСН I, ДЭП 2 ст., хронический гастродуоденит.

Заключение. Непроходимость пищевода занимает особое место в практике врачей хирургов, терапевтов, неврологов, фельдшеров скорой помощи. Число нозологических единиц, которые вызывают данную патологию, многообразно. Необходимо комплексное обследование таких пациентов. Важнейшими методами в постановке диагноза являются анамнез, рентгенологическое исследование, эндоскопические мероприятия.

Список литературы:

  1. Практические Рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. Дисфагия / World Gastroenterology Organisation. – 2014. – 25 с.
  2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологичекой ассоциации по диагностике и лечению дисфагии / Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru – 2015. – С. 84-93.
  3. Белевич В.Л. Дифференцированная хирургическая тактика в диагностике и лечении синдрома дисфагии / Дисс. … д.м.н. – Санкт-Петербург. – 2016. – С. 6-21.
  4. В. С. Мазурин, М. И. Прищепо, Э. А. Гукасян и др. Хирургическое лечение дисфагии // Альманах клинической медицины. – 1998. - №1. – С. 285-292.