КОМОРБИДНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С КАТАРАКТОЙ : СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ

Катаракта – одно из наиболее часто встречающихся глазных заболеваний в Российской Федерации (РФ) и мире. Так, например, в 2017 г. оно выявлялось у 1200 человек на 100 000 населения, что в масштабе всей страны было равно количеству 1 млн. 750 тыс. больных. Всемирная организация здравоохранения сообщила, что катаракта составляет 47% от всей офтальмологической патологии, а в 2010 г. была ответственна по крайней мере за 51% случаев слепоты из 39 млн. известных [1], причем 48% из них – сенильная катаракта [2]. Это усугубляет и без того тяжелое психологическое бремя глазных болезней: ухудшение зрения сопровождается значительным дистрессом, даже вне зависимости от риска слепоты в конкретном случае, у пациента всегда присутствует страх ослепнуть. Серьезные офтальмологические состояния, например тотальное помутнение роговицы, лишив пациента нормального зрения, порождают сложную систему переживаний, нарушают привычный стереотип жизни, приводят дезадаптации. Состояния подавленности, страха и тревожности могут быть связаны уже с самим озвучиванием диагноза. Подобные дисфункциональные состояния психики могут длиться от нескольких недель до двух-трех лет. При отсутствии корректной психотерапевтической помощи реактивные состояния на утрату зрения трансформируются в стойкую психопатологию [3].

Синдромальная психопатология, нозогении и личностные особенности у больных катарактой

Интересно, что встречаемость психопатологии у пациентов, находящихся в офтальмологическом стационаре выше, чем в среднем у больных в стационаре вообще. Так, Козырев В.Н. исследовал структуру распространенности психических патологий у пациентов общесоматической сети в стационаре. Среди всех обследованных 1718 пациентов больницы никаких психических расстройств не выявлялось у 42,8%, а среди лиц в офтальмологическом стационаре этот показатель был всего лишь 31,6%.

У общебольничного контингента с синдромальной психопатологией преобладали следующие состояния (от общего числа обследованных): депрессивные (19,1%), невротические (13,5%) нарушения сна (13,4%), а также тревожно-фобические расстройства (13,0%). Далее по количеству шли деменции (в том числе в «стертой», начальной форме – 10,7%), расстройства ипохондрические (9,2%) и истерические (5,3%), реже всего встречались синдромы нарушения сознания (2,3%).

Пациенты офтальмологического отделения достоверно отличались от общебольничных повышенной частотой деменций (19,3%). Следует отметить, что значительно выше была и частота сосудистых поражений ЦНС (40,4% против 18,9%) [4]. Все это говорит, что офтальмологические пациенты, в том числе больные катарактой, не только имеют повышенный уровень любой психопатологии (в т.ч. синдромальной), но и отягощение в виде органических (преимущественно сосудистых) нарушений ЦНС. Известно, что сосудистая деменция является благоприятной почвой для возникновения разного рода психопатологии – так, при ней, например, достоверно чаще встречаются депрессивные и апатические состояния [5].

Таким образом, больных катарактой следует отнести к категории пациентов с потенциально повышенным риском нозогений. Последние в работе М.Ю. Дробижева описываются как «психопатологически завершенные психогенные расстройства, манифестирующие в связи с соматическим заболеванием».Выделяются два основных типа нозогений на уровне внутренней картины болезни: гипер- и гипонозогнозия.

Для гипернозогнозий характерно преувеличение больным тяжести собственного страдания, придание ему особой значимости и встраивание заболевания в личность (так называемая эго-синтонность болезни, т.е. созвучность, родственность своему «Я»). В гипергнозиях может существовать невротический компонент (тревожно-фобические и соматизированные состояния), аффективный компонент (ипохондрическая или тревожная депрессия). Также встречаются сверхценные идеи и сутяжные (рентные, эквитные) реакции.

Гипонозогнозии проявляются через отчужденность пациента от своей болезни, формирование пассивного и безразличного отношения к ней, бездеятельность, передачу «локуса контроля» за нее третьим лицам. Невротические гипонозогнозии характеризуются «синдромом прекрасного равнодушия», т.е. диссоциацией между соматизированной тревогой (проявляющуюся тремором, тахикардией, гипергидрозом и др.) и нарочито пренебрежительным отношением к ходу терапии, диагнозу, рискам и исходам заболевания. Гипонозогнозические аффективные нарушения манифестируют «эйфорической псевдодеменцией» – приподнятым настроением с неадекватной оценкой настоящего состояния, снижением приверженности лечению [6].

Нозогении, внутренняя картина болезни, психологический фон, коморбидная психопатология, а также другие важные с точки зрения психиатрии аспекты катаракты детально изучались только в небольшом количестве оригинальных исследований. Тем не менее, полученные данных достаточно для составления приблизительной типологии психических особенностей и нарушений, характерных для больных катарактой.

В работе А.А. Евсеевой и соавт. найдена достаточно четкая корреляция между типом личности и нозогенной психопатологией непсихотического уровня при катаракте. Исследование включало 75 больных, большинство (n = 57) из которых были женщинами Оценка типа личности проводилась по методике Айзенка и Леонгарада-Шмишека.

По Айзенку наибольшая часть (45,7%) больных были меланхоликами-интровертами. Распределение по другим темпераментам было следующим: холерик-экстраверт – 28%, флегматик-интроверт – 20%; сангвиник-экстраверт – 6,7%. Примечательно, что среди мужчины были только флегматики (66,7%) и меланхолики (33,3%).

Типирование по Леонгарду-Шмишеку показало, что почти у половины больных (46,7%) был возбудимый тип личности. Вторым по распространенности стал эмотивный тип который встречался у 21,3% больных от всего количества, но у 55,6% мужчин. Педантичный, аффективно-экзальтированный и дистимичный типы встречались в 18,7%, 9,3% и 4% соответственно. Таким образом, оба метода типирования подсказывают вывод, что наиболее типичные пациенты с катарактой – это меланхолики-интроверты с возбудимым, эмотивным или педантичным типом личности. Именно такие пациенты и будут рассмотрены далее.

Коморбидная нервно-психическая патология определялась по методу Монтгомери-Асберга, в котором 10 групп признаков (объективная подавленность, субъективная подавленность, внутреннее напряжение, нарушение сна, нарушение аппетита, нарушение концентрации, апатия, утрата способности к чувствам, пессимистические мысли, суицидальность) оцениваются от 1 до 6. Применение шкалы показало отличия в проявлениях психоэмоциональных расстройств у пациентов с разным типом личности.

Наиболее характерны для возбудимых личностей-женщин проблемы со сном (у 88,9%), утрата интереса к окружающему (у 77,8% + «эмоциональный паралич» у 3,7%). В 51,9% случаев у них отмечаются объективные признаки подавленности «большую часть времени», хотя в 40,7% случаев субъективная подавленность легко поддавалась улучшению, в 25,9% – средне, но у 3,7% приобрела стойкий характер. Эпизодическая раздражительность наблюдалась у 55,6%, постоянное чувство напряжения у 29,6%. Легкое снижение аппетита было у 48%, среднее затруднение концентрации внимания у 37,04%. 25,9% больных высказывали постоянные пессимистические мысли, у трети (33,3%) они были эпизодическими. «Усталость от жизни» наблюдалась у 48,1%, у 14,8% – мысли по типу «возможно лучше умереть». У мужчин все проявления были более сглаженными.

В целом, педантичные личности (в исследовании только женщины) оказались сходны с возбудимыми: у них также превалировали нарушения сна (92,8%) и утрата интереса к окружающему (78,6%), эпизодическая раздражительность (57,1%) но вдобавок были более распространены угнетение аппетита (78,5%), затруднения концентрации внимания средней степени (64,3%), «усталость от жизни» (64,3%), постоянное внутреннее напряжение (42,9%). Пессимистические мысли носят скорее эпизодический характер (у 78,6%).

Эмотивный тип личностей (и мужчины, и женщины) в половине случаев характеризовался отсутствием объективных признаков подавленного настроения. Субъективные же имеют выраженность лишь у 16,7%, у 66,7% их вообще не было выявлено. Затруднения засыпания были у 66,7%, что меньше, чем у других типов личности. Нарушения аппетита были распространены в 50% случаев, из них у 33,3% он отсутствовал. Затруднение внимания было у 33,4%, причем у 16,7% из них оно достигло уровня «утрата способности читать». Нормальный интерес к жизни и отсутствие пессимистических мыслей сохранили 66,7% таких пациентов. Однако у оставшихся 33% были суицидальные мысли («возможно лучше умереть»).

Из этого следует, что среди триады типов личности, у которых наиболее часто возникает катаракта, лучше всего в среднем переносят такую болезнь эмотивные личности, хуже всего – педантичные; типирование личности по Айзенку и Леонгарду-Шмишеку целесообразно у больных катарактой [7].

Три психопатологические группы больных катарактой (по Шорихиной)

Шорихина О.М. провела исследование на 80 пациентах в возрасте от 23 до 82 лет, которым было показано оперативное лечение катаракты, с группой контроля из 20 пациентов. Из общего числа большую часть (66,7%) составили женщины. Исследуемые были разбиты на две основные группы: в первую вошли больные от 50 до 82 лет, которым была показана экстракция катаракты (преимущественно сенильная катаракта), в другую – от 23 до 57 лет, которым была показана межслойная кератопластика.

Психиатрическое обследование проводилось в предоперационном периоде, непосредственно перед операцией и после нее. Оно включало психометрию с помощью опросника Тейлора для определения уровня тревоги в динамике, опросника Бека для определения уровня депрессии, стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ), личностный опросник Айзенка, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). Результаты клинико-психометрического обследования в каждом из периодов в процентном соотношении представлены ниже.

По Айзенку в этом исследовании усредненные показатели экстраверсии и невротизма не имели достоверных различий с группой контроля. Тем не менее, у некоторых пациентов были показатели невротизма достоверно выше нормальных.

Была четко выявлена структура типов отношения к болезни. Благоприятный гармонический тип был у 28,75%. Неврастенический, меланхолический и ипохондрический стали самыми распространенными дисфункциональными типами, составив 13,75%, 8,75% и 8,75% соответственно. Смешанный тип наблюдался всего у 3,75%, остальные (эгоцентрический, дисфорический, сенситивный) составили по 1,25%.

В ходе рассмотрения психопатологического профиля каждого пациента, удалось установить следующие основные группы: без психопатологических симптомов, с астено-депрессивными, тревожно-фобическими и с тревожно депрессивными проявлениями.

У 37,5% больных психопатология выявлена не была. Среди таких людей превалировал гармонический тип отношения к болезни (22,5%), у них наблюдалось волнение и некоторое снижение настроения непосредственно перед оперативным вмешательством, но эти признаки быстро регрессировали после него. Их адаптационные возможности расценены как хорошие.

В психопатологическую I группу с астено-депрессивной симптоматикой попало 28,75% пациентов. Сразу после постановки диагноза катаракты у них наблюдалось угнетение настроения, расстройства аппетита (до 52,2% потеряли 2-3 кг массы тела) и сна; появилась раздражительность, плаксивость, склонность к апатии: больные начали считать себя «инвалидами», подолгу лежали в постели. У пациентов этой группы наиболее распространены были неврастенический (до 47,8%) и меланхолический (до 33,3%) типы отношения к своей болезни. Пациенты с первым типом реагировали по шаблону «раздражительной слабости»: нетерпение провести операцию, раздражительность и вспыльчивость вкупе с сохранным критическим отношением к своему поведению. Больные с меланхолическим типом реагирования имели гиперболизированно преувеличенное отрицательное отношение к своему состоянию и прогнозам, у них наблюдали идеи скорого наступления полной слепоты, «бессилия медицины». Другими типами реагирования на болезнь в этой группе стали гармонический (до 13%), сенситивный и дисфорический (каждый до 4,3%).

Также у представителей астено-депрессивной группы наблюдалась фиксация на теме заболевания: она стала основой для их размышлений, переживаний, общения с близкими. Наиболее тяжело переносили изменение образа жизни пациенты, у которых плохое зрение было несовместимо с привычной работой: от 19% до 23,75% больных демонстрировали ухудшение настроения в течение до 2 месяцев, что расценивалось как кратковременная (у 10 человек) или пролонгированная (у 9 человек) депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (код МКБ-10 F43).

В дополнение были выявлены следующие психопатологические особенности у большинства астено-невротических пациентов с катарактой: тенденция к снижению настроения в вечернее время и после диагностических процедур; психическая истощаемость при общении (ухудшение психологического состояния от разговоров с соседями по палате, но улучшение после беседы с врачом); быстрая редукция астено-депрессивных расстройств после операции с повышенным настроением на следующий день.

Лишь у 5% больных снижение настроения расценивалось как стойкое. Настроение у них было снижено постоянно и несколько улучшалось к вечеру (что отличало их от других астено-невротиков). Характерно, что эти больные не работали, жили одни и редко навещались, не видели смысла в своей жизни, досуг проводили большей частью у телевизора. У ¾ этих больных депрессивная реакция не регрессировала сразу после операции и психическое состояние улучшалось только спустя 3 месяца, однако в норму оно так и не приходило. Наличие у этих больных более серьезных сопутствующих цереброваскулярных заболеваний способствовало закреплению депрессивного состояния и снижению адаптации с самообслуживанием.

У всех больных из астено-депрессивной группы наблюдалось повышение по 1 и 2 шкалам СМИЛ. Пиковые значения в шкале 1 характеризуют ипохондрические тенденции, шкала 2 говорит о таких особенностях характера: рассматривание личных проблем через призму пессимистичности, склонность к размышлениям в подобного содержания, инертность в принятии собственных решений, самокритичность. Оба параметра совокупно говорят о склонности к ипохондрическому и депрессивному реагированию на болезнь.

Группа II (пациенты с тревожно-фобической симптоматикой) включила в себя 18,75% от общего числа. У них после прогрессирующего ухудшения зрения в связи с катарактой появилась симптоматика тревожности. Среди таких пациентов превалировали тревожный (46,6%), обсессивно-фобический (20%) и ипохондрический (33,3%) типы отношения к болезни. Больные часто меняли врачей-офтальмологов, сомневались в правильности диагноза и лечения, крайне беспокоились о полной утрате зрения. У части появились обсессии, выражавшиеся в многократной перепроверке правильности назначений, ритуалах «проверки зрения второго глаза». После обнаружения у них катаракты, до 26,7% больных отметили нарушения сна, некоторым снились кошмары. У 13,3% пациентов тревога приобрела генерализованный характер. Также была характерна фиксация на теме заболевания в беседах в первое время, утрата былых интересов, тревога по поводу возможности продолжать работу и обслуживать себя. Критика к своему состоянию сохранялась. Навязчивые тревожные мысли теряли свою выраженность спустя 1-2 месяца после стабилизации состояния зрения, но были стойкими и сохранялись вплоть до операции у тех больных, которым пришлось серьезно изменить образ жизни из-за катаракты (например, уволиться с работы). Кстати, решение о проведении операции у больных тревожно-фобической группы вызывало экзацербацию тревоги: пациенты начинали искать факторы, неблагоприятные для выполнения вмешательства. До 6,25% пациентов демонстрировали ипохондрические симптомы, а 40% сообщили о расстройствах сна незадолго до операции. Тревога достигала пика в день перед вмешательством: пациенты искали помощи близких и врача, иногда думали об отмене операции.

Сразу после оперативного вмешательства тенденция к тревоге несколько уменьшалась, но не исчезала и была связана с опасениями за его исход. Больные прислушивались к своим ощущениям, искали у себя осложнения. Через сутки после операции тревожность падала, лишь у небольшого числа больных сохранялась еще на протяжении 2-3 дней. Тем не менее, спустя неделю она не превышала нормальных значений у большинства пациентов группы, перейдя в персистирующую форму только у 2 из 15 пациентов.

У пациентов тревожно-фобической группы были выявлено четкое повышение в 1 и 7 шкалах СМИЛ. Последняя является шкалой тревожности; люди с пиковыми результатами в ней характеризуются как ответственные, совестливые, склонные тревожиться о мелких житейских проблемах и за судьбу близких. Совместное повышение в 1 и 7 шкалах отражает невротическую реакцию преувеличенного самоконтроля и соматизацию тревожных симптомов, что рассматривается как биологический способ защиты.

К III группе пациентов с тревожно-депрессивными симптомами были отнесены 15% от всего числа. Тревожность у таких пациентов сформировалась совместно с выраженным снижением аффекта. Отношение к болезни распределилось таким образом: у 75% тревожное, у 8,3% ипохондрическое, а у 16,7% смешанное. Тревога с депрессивной реакцией наблюдалась у этих больных с самого начала болезни. На фоне гипотимии у пациентов сформировались и тенденция к ипохондрическому мышлению с психогенными реакциями: так, многие из них отмечали ухудшение общего самочувствия, неприятные ощущения в кардиальной области, подъемы артериального давления. Значительно снижалась работоспособность: пациенты не могли без посторонней помощи выполнять те задачи, которые объективно были им доступны, однозначно нуждались в психологической поддержке родственников. Чувство беспомощности приводило к ограничению обычной деятельности: многие больные покидать пределы квартиры, боясь падения или другого инцидента. У некоторых развивались витальные страхи, связанные со смертельными заболеваниями: так, одна пациентка многократно приходила на осмотр молочной железы из боязни не заметить признаки опухоли вследствие плохого зрения.

Непосредственно перед оперативным вмешательством депрессивные и тревожные симптомы приобретали наибольшую выраженность. Пациенты часто опасались обострения уже имеющихся соматических заболеваний (артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и другие). Структурно в депрессивной реакции у больных этой группы выявлялись астенические жалобы нередко в сочетании со вспышками дисфории; все это сочеталось с «раздражительной слабостью», сентиментальностью. Течение послеоперационного периода у таких пациентов было боле тяжелым, чем среди других, медленнее регрессировала психопатологическая симптоматика: настроение не поднималось сразу после операции, у части сохранялись навязчивые мысли о возможных осложнениях или ее неуспешности.

Только у пациентов тревожно-депрессивной группы статистически достоверно повышался невротизм по Айзенку в сравнении с контролем. При психометрии СМИЛ отмечалось достоверное повышение показателей сразу в трех шкалах: в 1, 2 и 7 [8].

Зарубежные исследования тревожной и депрессивной симптоматики в связи с катарактой

Выше были приведены самые крупные и подробные исследования психопатологии у больных катарактой, проведенные на когортах из России. Исследования, проведенные зарубежными коллегами концентрируются преимущественно на связи катаракты с депрессивным синдромом и тревогой, влиянии операций на хрусталике на эти симптомы.

В исследовании, проведенном с 2013 по 2016 годы в Китае участвовали 100 пациентов (от 43 до 90 лет, 53 были женщинами) с возрастной катарактой. Участники заполняли анкеты Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и Mishel Uncertainty in Illness Scale (Шкалы Мишеля для определения чувства неопределенности в связи с заболеванием — MIUS). «Чувство неопределенности в связи с болезнью» появляется при хронических заболеваниях из-за таких факторов, как длительное течение, плохая информированность, сложность лечения, потеря соматических функций и др., что наблюдается при катаракте. Как тревожные, так и депрессивные симптомы были выявлены у 18% пациентов. Уровень тревоги статистически значимо зависел от остроты зрения в лучше видящем глазу. Депрессивные симптомы (высокие баллы по HADS) тоже имели значительную корреляцию с этим параметром, а также с чувством неопределенности в отношении болезни (более высокий рейтинг по MIUS). После операции симптоматика быстро редуцировалась, что отразилось уменьшением количества баллов по MUIS и HADS [9].

Систематический обзор и мета-анализ 28 исследований (3 из которых были посвящены катаракте) изучал распространенность депрессии и депрессивных симптомов у пациентов с офтальмологическими заболеваниями. Тем не менее, катаракта заняла 4-е место среди глазных болезней, наиболее часто ассоциированных с депрессией: депрессивные симптомы были выявлены у 23% больных катарактой [10].

В ходе одного из мультицентровых исследований, вошедших в этот систематический обзор, были проанализированы 730 офтальмологических пациентов, из которых 159 пациентов имели диагноз билатеральной катаракты (средний возраст 72.7±10.9, 97 женщин). Пациентов опрашивали по HADS, а также по Питтсбургскому индексу качества сна (PSQI). Маловыраженные признаки депрессии (баллы по HADS ≥10) были выявлены у 36,9% больных билатеральной катарактой, сильновыраженные (баллы по HADS ≥20) — у 4%. Около 22,5% пациентов с этим заболеванием имели серьезные расстройства сна (баллы по PSQI ≥8). Причем среди больных катарактой наблюдались наибольший рейтинг в рубриках PSQI «длительность сна», «эффективность сна», «прерывистость сна», «частота использования снотворных», что указывает на более значительные нарушения в этих аспектах по сравнению с другими офтальмологическими пациентами. Сочетание билатеральной катаракты и синдрома сухого глаза (которое наблюдалось у 22,6% больных) значимо увеличивало выраженность нарушений сна и депрессивных симптомов [11].

Основные выводы

Катаракта характеризуется достаточно высокой коморбидностью с психопатологическими расстройствами, для которых характерны депрессивные и тревожные симптомы. Основой этом служит то, что среди больных катарактой преобладают меланхолики с возбудимым, педантичным и эмотивным типом личности, которые, скорее всего, имеют сопутствующие нозогении и принадлежат к одной из трех групп больных: астено-депрессивные, тревожно-фобические или тревожно-депрессивные. Очень высока среди них распространенность нарушений сна. Исходя из этого является целесообразным применение статистически проверенных психометрических и анкетных методик у пациентов с катарактой (тест Айзенка, СМИЛ, HADS, PSQI) для раннего выявления психических нарушений и своевременного начала психотерапии или психофармакотерапии. Следует помнить, что тревожные и депрессивные симптомы у абсолютного большинства больных регрессируют после успешного хирургического вмешательства, поэтому пациенты с подобными нарушениями должны быть по возможности прооперированы.

Список литературы:

  1. Орлова О.М. Комплексная оценка эффективности ранней хирургии катаракты у пациентов зрительно-напряженного труда: автореферат дис. ... канд. мед. наук: 14.01.07 / Орлова Ольга Михайловна; Институт повышения квалификации Федер. мед.-биол. агентства России. — М., 2017. — 23 с.
  2. Gupta V., Rajagopala M., Ravishankar B. Etiopathogenesis of cataract: An appraisal // Indian Journal of Ophthalmology. 2014. Volume 62, № 2. P. 103-110.
  3. Момот В.А. Медико-психологическая реабилитация инвалидов по зрению : автореферат дис. ... д-ра мед. наук: 19.00.10 / Момот Владимир Александрович; Институт коррекционной педагогики РАО. — М., 2006. — 50 с.
  4. Козырев В.Н. Модели интеграции психиатрической службы в систему медицинской помощи населению: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.18 / Козырев Владимир Николаевич; Науч. центр психич. здоровья РАМН. — М., 2000. — 49 с.
  5. O'Brien J.T., Thomas A. Vascular dementia. // The Lancet. 2015. Volume 386, № 10004. P. 1698-1706.
  6. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.18 / Дробижев Михаил Юрьевич; Науч. центр психич. здоровья РАМН. — М., 2000. — 41 с.
  7. Евсеева А.А., Антропов Ю.А., Кузнецов С.Л. Структура коморбидной нервно-психической патологии у больных катарактой // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2012. — № 4. — С. 26-31.
  8. Шорихина О.М. Психические нарушения у пациентов с различными видами катаракты и при аномалиях рефракции: дис. … канд. мед. наук: 14.01.06 / Шорихина Ольга Михайловна; Российский университет дружбы народов. — М., 2010. – 170 с.
  9. Zhang D., Fan Z., Gao X., Huang W., Yang Q., Li Z., Lin M., Xiao H., Ge, J. Illness uncertainty, anxiety and depression in Chinese patients with glaucoma or cataract // Scientific Reports. 2018. Volume 8, № 11671. P. 1-8.
  10. Zheng Y., Wu X., Lin X., Lin H. The Prevalence of Depression and Depressive Symptoms among Eye Disease Patients: A Systematic Review and Meta-analysis // Scientific Reports. 2017. Volume 7, № 46453. P. 1-9.