ПРОГНОЗИРУЕМОЕ ВЛИЯНИЕ УВЕЛИЧЕНИЯ ИНТЕРВАЛА СКРИНИНГА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ: ПРОГРАММА СКРИНИНГА ШОТЛАНДСКОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

Введение. Регулярный скрининг на пролиферативную ретинопатию рекомендуется для людей с диабетом, так как лазерное лечение может предотвратить потерю зрения [1]. Программа скрининга диабетической ретинопатии в Шотландии (DRS) достигла национального охвата в 2006 году с целью ежегодного скрининга всех людей в возрасте ≥ 12 лет с диабетом [2]. Основная цель заключается в том, чтобы производить вмешательство с помощью лазера у пациентов с пролиферативной ретинопатией до того, как зрение начнёт ухудшаться в результате кровоизлияния в стекловидном теле или отслоения сетчатки. Большее число пациентов направляется после DRS в центры для оказания специализированной офтальмологической помощи с подозрением на диабетический макулярный отек (макулопатию), чем с подозрением на пролиферативную ретинопатию. Кроме того, двум группам пациентов оказывается разная помощь. Так, пациентам с пролиферативной ретинопатией, даже с нормальным зрением, предлагается лазерное лечение, тогда как пациентам с макулярным отеком предлагается лечение, только если они имеют симптоматическую потерю зрения.  Всё потому, что лазер не может восстановить зрение, но, возможно, что после него лечение пролиферативной ретинопатии будет завершено и его не нужно будет повторять, в то время как подобное лечение макулярного отека восстановит зрение у многих, но ценой бессрочных ежемесячных внутриглазных инъекций.

           В период с апреля 2010 года по март 2011 года в рамках программы DRS было обследовано 174 582 человека (85% отвечающего критериям населения) [3]. Тем не менее, распространенность диабета продолжает расти в Шотландии (как и в других частях мира) в среднем на 4,2% в год [4]. Этот рост требует большей эффективности современных методов проверки, включая, среди прочего, оптимальный интервал проверки для обратившихся.    Целью данного исследования было использование данных программы DRS для моделирования 1 и 2-летнего уровня переходного периода между различными состояниями ретинопатии для определения коэффициентов перехода для конкретных подгрупп населения, прошедших скрининг в соответствии с полом, продолжительностью и типом диабета, и установить, существуют ли подгруппы населения с очень низким риском перехода к ретинопатии через 2 года.

Методы.  Используемые данные были взяты из псевдоанонимизированной выписки из Шотландского информационного центра по лечению диабета (SCI DC), созданной в мае 2008 года, - информационной системы клинического диабета, которая автоматически сопоставляет клинические данные людей с диагнозом «диабет» в Шотландии [12] и имеет текущий расчетный охват> 99%.   Приемлемые лица (в возрасте ≥12 лет с диагнозом «диабет»), зарегистрированные на SCI-DC, приглашаются либо раз в 6 месяцев, либо ежегодно участвовать в программе DRS в зависимости от результатов их предыдущего скринингового обследования, как описано ранее [13]. С 2008 года программа DRS последовательно проверяет> 80% правомочного населения каждый год [3].

Шотландская классификационная система [14] классифицирует фоновую диабетическую ретинопатию и, следовательно, риск развития пролиферативной ретинопатии, отдельно от наличия макулопатии. Есть четыре возможных результата оценки:

(1) дополнительное исследование щелевой лампой;

(2) если у пациента нет видимой ретинопатии или только легкая фоновая ретинопатия - пригласить через 12 месяцев;

(3) если у пациента наблюдаемая фоновая ретинопатия или наблюдаемая фоновая макулопатия - пригласить через 6 месяцев;

(4) если у пациента имеется пролиферативная ретинопатия, вторичная фоновая ретинопатия или макулопатия – направить в офтальмологический стационар.

Действия определяются на основании положения в худшем глазу.

Полученные результаты. В период с октября 2005 года по ноябрь 2011 года было проведено 184 620 скринингов людей, прошедших хотя бы одно успешное обследование (последняя дата, за которую были доступны данные). Из них были отобраны те, у кого не было рецидивирующего заболевания при первом скрининге.

Наблюдаемые переходы. В целом было зарегистрировано 11 275 случаев болезни в исследовании, из которых 2071 (18,4%) с ретинопатией; остальные 9 204 (81,6%) с макулопатией.

   За последний год данного исследования процент заболеваемости был стабильным и составлял 5% для людей с диабетом 1 типа и 2% для людей с диабетом 2 типа. Была рассчитана прогрессия и установлено, что макулопатия составила большинство случаев рецидивирующих заболеваний, риск прогрессирования ретинопатии всегда был существенно ниже для любого типа диабета, пола и продолжительности заболевания. Пропорция перехода к рецидивирующей болезни у людей без видимой ретинопатии была намного ниже, чем у людей с мягкой фоновой диабетической ретинопатией (0,6% против 5,1% для любого заболевания при диабете 2 типа). Следует отметить, что было зафиксировано поразительное количество регрессий, особенно при более низких степенях ретинопатии. Например, у 18,2% людей с диабетом 1 типа и у 36,4% людей с диабетом 2 типа был выявлен переход от легкой степени фоновой ретинопатии к ретинопатии без видимых проявлений на момент их следующего обследования.

Вывод. В начале программ скрининга сетчатки в Великобритании эмпирически был выбран 12-месячный интервал скрининга [2, 15, 16], отражающий традицию ежегодного осмотра для людей с диабетом. Современные данные, полученные из программ скрининга, были использованы для определения более оптимальных /индивидуализированных интервалов скрининга [5–11, 17, 18]. Здесь сообщается о самом большом и наиболее полном исследовании на сегодняшний день. Выяснено, что у мужчин и женщин с диабетом 2 типа и отсутствием видимой ретинопатии при последнем обследовании низкий риск развития ретинопатии в течение 1 года (≤0,06%) или 2-летнего интервала (≤0,22%). Если два последовательных скрининга не выявили видимой ретинопатии, риски были еще ниже (≤0,03% после 1-летнего интервала и ≤0,15% после 2-летнего интервала даже при продолжительности диабета 15 лет). Переход к референтному заболеванию с интервалом в 2 года был выше у лиц с более длительной продолжительностью диабета 2 типа и у пациентов с диабетом 1 типа.

Результаты показывают, что для людей без видимой ретинопатии как в текущем, так и в предыдущем скрининге можно было бы рассмотреть возможность продления интервалов скрининга до двух лет. Внедрение правила о необходимости проведения двух последовательных обследований без видимой ретинопатии до перехода на двухлетний интервал означало бы, что 40% всех людей, прошедших скрининг в 2008 году, имели бы право на переход с сокращением на 51 278 скрининговых обследований в 2009 году, и, таким образом, достигалось бы более эффективное использование ресурсов.

   Это исследование показывает, что повышенный риск увеличения интервалов скрининга диабетической ретинопатии у пациентов с диабетом 2 типа и отсутствием видимой ретинопатии после двух последовательных ежегодных скрининговых обследований невелик. Возможные преимущества двухгодичных интервалов включают скрининг большего числа пациентов и / или более частый скрининг пациентов с высоким риском.

 

Cписок литературы

  1. Kohner EM (1993) Diabetic retinopathy. BMJ 307:1195–1199
  2. National diabetes retinopathy screening (2011). Available from www.ndrs.scot.nhs.uk/, accessed 6 October 2011
  3. Scottish Diabetic Retinopathy Screening Programme annual report 2010–2011. Available from www.ndrs.scot.nhs.uk/ExecGrp/Docs/ DRSP%20Annual%20Report%202010-2011.pdf, accessed 30 July 2012
  4. Scottish Diabetes Survey 2011. Available f rom www. diabetesinscotland.org.uk/Publications/SDS%202011.pdf, accessed 1 October 2012
  5. Aspelund T, Thornorisdottir O, Olafsdottir E et al (2011) Individual risk assessment and information technology to optimise screening frequency for diabetic retinopathy. Diabetologia 54:2525–2532
  6. Agardh E, Tababat-Khani P (2011) Adopting 3-year screening intervals for sight-threatening retinal vascular lesions in type 2 diabetic subjects without retinopathy. Diabetes Care 34:1318– 1319
  7. Mehlsen J, Erlandsen M, Poulsen PL, Bek T (2012) Individualized optimization of the screening interval for diabetic retinopathy: a new model. Acta Ophthalmol 90:109–114
  8. Thomas RL, Dunstan F, Luzio SD et al (2012) Incidence of diabetic retinopathy in people with type 2 diabetes mellitus attending the Diabetic Retinopathy Screening Service for Wales: retrospective analysis. BMJ 344:e874
  9. Younis N, Broadbent DM, Harding SP, Vora JP (2003) Incidence of sight-threatening retinopathy in type 1 diabetes in a systematic screening programme. Diabet Med 20:758–765